浙一进修表格
2011年07月22日
三门人民医院
42199次
医 药 卫 生 人 员 进 修
申 请 表
进 修 科 目___________________
姓 名___________________
选 送 单 位___________________
邮 编___________________
浙 江 大 学 医 学 院 附 属 一 院
二O 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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籍贯 |
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最高学历 |
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从事专业 |
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是否党 团 员 |
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职称 |
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进修期限 |
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申请进修专业 |
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联系电话 Email |
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是否执业医师
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何时参加工作 |
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现在工作单位 |
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主 要 学 历 |
起止年月 |
学校名称 | |||||||||||||||
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主 要 经 历 |
起止年月 |
工作单位名称 |
职务 | ||||||||||||||
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本人政治表现 |
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(包括外语水平)
本人专业水平 |
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进修要求 |
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选送单位意见 |
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门审核意见
上级行政部 |
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意 见
接 受 单 位 |
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结 业 考 核 和 鉴 定
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考 核 成 绩 |
(盖章) 年 月 日 |
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个
人
鉴定 |
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科室意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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医院鉴定 |
(盖章) 年 月 日 |
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备注 |
选送单位须知：因国家《医疗事故处理条例》的颁布执行，我院规定进修人员进修期间若发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。 |
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