三门人民医院

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上海华山医院进修表格表格

2011年07月22日三门人民医院 42225次

医药卫生人员进修

申请表

进修科 室_________________________________

姓 名_________________________________

选送单 位_________________________________

年月日

姓名			性别		出生年、月、日
最高学历			从事专业		是否党团员
职称					何时参加工作
进修期限					申请进修专业
住宿情况（申请住宿或自理）：
何时获得医师（护士）资格证书（随此表寄上）
现在工作单位及地址
邮编			地区号		联系电话
主要学历	起止年月				学校名称






主要经历	起止年月				工作单位名称			职务

本人政治表现
本人专业水平与进修目的或要求	申请者签名___________________
选送单位意见	负责人签字（必需）：________________ 部门：_______________________ （单位盖章）日期：_________年____月____日
接受单位审核意见	（盖章）________年____月____日

填表说明：

为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等。证书不全者将无法办理进修登记。

华山医院教育处

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