三门县人民医院（中医院）医疗服务阳光用药工程实施方案
2012年08月17日
三门人民医院
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关于印发三门县人民医院（中医院）医疗服务
阳光用药工程实施方案的通知
各科室：
根据省、市、县卫生部门对实施“医疗服务阳光用药工程”活动的统一部署，结合本院实际，特制定《三门县人民医院（中医院）医疗服务阳光用药工程实施方案》，现将实施方案印发给你们，请各科室认真学习并贯彻执行。
二○一二年八月十二日
三门县人民医院（中医院）医疗服务阳光用药工程实施方案
为进一步加强医院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，根据浙江省卫生厅、台州市卫生局、三门县卫生局关于实施“医疗服务阳光用药工程”活动的统一部署，决定在本院实施以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。具体方案如下：
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻胡锦涛总书记在中纪委十七届七次全会上的重要讲话精神和我市大力实施“四大战略”的要求，结合“创先争优”和 “三好一满意”等活动，不断深化医药卫生体制改革，坚持以病人为中心，逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，建设“健康三门”。
二、实施内容
（一）工作目标
总目标：通过实施“医疗服务阳光用药工程”（简称“阳光用药工程”），建立和完善“阳光用药工程”各项管理制度，有效预防和遏制医药购销领域商业贿赂行为，增强各级各类医疗机构医疗服务的透明度和服务效能，提高科学合理用药水平，提升患者和社会对医疗服务的满意度。
具体目标：
1、药品采购更加规范透明
医院通过浙江省药械平台采购药品，执行浙江省药品集中采购中标结果，严禁在中标目录以外采购药品，严格执行药品集中采购销售价格。
2、临床用药服务实现“三知道”
患者能从医师或药师的医疗和药事服务中知道所用药品的相关知识；能从医院公示载体和费用清单中知道药品的准确价格；能从医院的公示载体中知道相关医院合理用药的信息。即通过工程的实施，广大患者在医疗服务中“知用药、知费用、知合理”。
3、药品使用总量和结构合理
——基本药物目录品种使用金额比例≥30%；
——药品收入占医疗收入比例：医院实施药品零差价销售之前≤50%，实施药品零差价销售后≤40%；
——抗菌药物占药品使用比例≤28%。
4、患者医药费用负担有效控制
2012年医院实现均次门诊费用和均次住院费用零增长。2013年后的控费指标根据省政府对深化医改工作的要求确定。
（二）工作内容
1、完善药品集中采购制度
——通过浙江省规定的药械采购平台实施网上药品采购，采购品种必须在规定目录中选择；
——制订出台《阳光采购药品确标实施细则》（附件1），严格按照要求开展药品确标工作，并将确标结果予以公开；
——规范备案采购，从严控制备案采购药品的品种和数量。如临床确需，要按照药品备案采购管理办法的规定程序严格审批，并将采购使用情况定期公布，接受监督；
——严格执行中标药品采购价格。
2、提供良好的临床用药服务
——临床医师做到因病施治，合理用药，并主动向患者告知所用药品的作用、用法和注意事项，贵重药品的使用必须充分尊重患者及其家属的知情同意权。临床药师和药品调剂人员能提供良好的药事方面的相关服务；
——利用电子显示屏、多媒体查询台、公示专栏等载体公示所有药品的价格信息，方便患者查询，为门急诊和住院病人提供详细的药品等费用清单，及时解答患者对药品价格的疑虑问题；
——定期向社会公示“阳光用药”相关指标，使患者和群众能了解到医院合理用药的真实信息。
3、落实临床用药综合管理措施
——研究确定实施“阳光用药工程”相关监测指标体系，建立动态分析报表制度，及时监测各科室的工作进展情况，发现问题及时反馈和督促解决，引导医务人员科学合理用药。
——以强化临床用药管理为核心，制定出台《医疗服务阳光用药工程实施细则》（附件2），加强对临床药物尤其是抗菌药物使用的分类管理。医院将在HIS系统中设置临床合理用药的预警程序，做到有效预警、实时监管。
——建立处方点评制度，开展全处方点评工作。医院每1-3个月开展一次全处方点评，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）进行剖析，引导医务人员科学合理用药。
4、建立医疗服务信息公示制度
——进一步完善院务公开制度，按季、半年和一年汇总医疗服务和“阳光用药”相关信息，通过医院内网和外网、政府门户网站及报纸等多种媒介，公示本院及相关科室的“阳光用药”和医疗服务相关信息，接受群众和社会的监督。
——向社会公示的“阳光用药”信息至少有以下9项：医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、每门诊人次费用和药品费、每出院病人次均费用和药品费、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例、平均住院日。
5、健全多方参与的监管机制
医院对各科室行使监督检查职能，并建立和畅通投诉举报渠道，统一受理对医疗服务中乱收费、不合理用药和医生诱导患者到指定药店购买贵重或辅助药品的投诉举报，接受媒体、群众对医疗服务“阳光用药”的监督，同时严肃查处药品采购和药品使用中的违规违纪行为。96301是省投诉受理电话，为便于对全过程监管，医院设将监察科作为投诉受理地点，受理电话83361567，监察科工作人员应作好投诉记录，并及时送交院部处理。
（三）工作安排
1、实施范围：全院各科室。
2、实施时间：2012年为全面启动和强化推进年，2013年为持续推进和巩固完善年，之后，在总结工作经验的基础上，将相关工作内容纳入常态管理。
四、实施要求
（一）提高认识，加强领导。实施“阳光用药工程”是深化医药卫 生体制改革，推进公立医院改革工作，落实医改重点任务的重要举措和有效载体，是切实维护广大人民群众健康权益的一项重大制度创新。各科室要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要狠抓各项工作内容和措施的落实，切实加强药品采购、使用等方面的管理，不断改进整体医疗服务质量和效率，改善群众看病就医感受。
（二）结合实际，突出重点。各科室要按照《医疗服务阳光用药工程实施方案》和《医疗服务阳光用药工程实施细则》的要求，围绕以病人为中心，明确工作目标，突出工作重点，扎实贯彻落实。同时，要把该项工作与完善科室内部管理和建立用药监管长效机制紧密结合起来，使之相互配合、相互促进。
（三）加强督导，确保实效。加强督导检查，及时收集和分析反映医疗质量、医院效率和合理用药的数据信息，客观全面地评价医院工作。同时，要求及时向社会公示，接受群众监督并促进医院的良性竞争。实行阳光用药严格问责制，对工作措施不力的科室，将严格追究科室负责人和相关人员的责任。将阳光用药情况纳入医德考评内容，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。
附件：1、三门县人民医院（中医院）阳光采购药品确标实施方案
2、三门县人民医院（中医院）医疗服务阳光用药工程实施细则
附件1:
三门县人民医院（中医院）阳光采购药品
确标实施方案
为进一步加强医院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，根据浙江省卫生厅、台州市卫生局、三门县卫生局关于实施“医疗服务阳光用药工程”活动的统一部署，依据《2010年浙江省药品集中采购实施方案》、2011年《浙江省药品集中采购监督管理办法》等相关文件精神，做好阳光采购药品确标工作，制定本方案。
一、确标原则
(一）坚持公开、公平、公正、诚信的原则。
（二）坚持质量优先、价格合理、满足临床需求的原则。
（三)坚持稳步推进、保障供应的原则。
二、确标办法
(一)医院药品采购确标工作由医院药事管理与药物治疗学委员会负责组织，成立确标专家小组，由药学专家、医学专家、和医院管理专家组成。由药剂科负责实施。
(二)根据浙江省药品集中采购中标结果，结合本院临床用药需求进行确标。确标品种必须通过浙江省药械采购平台实施网上药品采购。
(三)品规确标。
1、根据卫生部、国家发改委等九部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和省卫生厅“医疗服务阳光用药工程”精神，国家基本药物和省增补药物目录优先确标原则。
2、临床常用品规优先，原则上同质量层次药品性价比高者优先确标。
3、根据卫生部《处方管理办法》中“一品两规”（指同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外）的原则，应在第一、二、三不同质量层次中确标，以满足不同人群用药需求。
4、确保安全的原则。对药品使用安全性进行评估，对毒副作用大、潜在风险大的药品，可考虑不纳入确标采购药品目录。
5、确保特殊用药的原则。确标采购药品目录的制定应充分考虑专科用药、抢救用药、地方性病种用药等特殊情况。
（四）将确标结果在院内网上公示，公示期为3个工作日。如有异议，由药剂科统一受理，院内电话8399。公示期后将受理意见交事管理与药物治疗学委员会讨论并裁决，并将裁决结果予以公示。
（五）如临床确需，但非浙江省药品集中采购中标品种，药剂科必须按照《浙江省网上药品集中采购备案采购管理办法(试行)》的规定程序严格审批，从严控制备案采购药品的品种和数量，并将采购使用情况定期公布，接受监督。
（六）对确标中的违规行为，依照有关规定严肃处理。
附件2：
三门县人民医院（中医院）医疗服务
阳光用药工程实施细则
为了更好地贯彻落实《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》（浙卫发 [2012] 27 号）和《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令[2012]第84号）的文件精神，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、2010年《浙江省药品集中采购实施方案》、2011年《浙江省药品集中采购监督管理办法》、《浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》等法律、法规，结合我院工作实际，制定本实施细则。
一、建立阳光用药工程领导小组，加强组织领导。
领导小组职责：结合本院实际制订阳光用药监督管理实施细则；每季将本院上月阳光用药信息报送同级卫生行政主管部门；定期对本院阳光用药情况进行检查评价分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施。
阳光用药领导小组下设临床合理用药规范组、阳光采购及信息公开组和阳光用药监督组
（一）临床合理用药规范小组：
职 责：对本院的阳光用药情况进行评价、分析；协助阳光用药领导小组对医院执行本规定有关情况进行监督检查；针对本院阳光用药情况，进行相应的技术指导；负责本院阳光用药技术咨询、综合评估。
（二）阳光采购及信息公开组
职 责：完善药品阳光采购制度，通过浙江省药械采购平台实施网上药品采购，采购品种必须从省中标目录中选择；建立医疗服务信息公开制度。
（三） 阳光用药监督组
职 责：健全多方参与监管机制；监督药品使用中的违规违纪行为。
二、健全药事管理制度
完善《医院处方管理办法实施细则》、《处方点评制度》、《药物用量动态监测及超常预警与通报制度》、《抗菌药物合理应用实施细则》、《临床用药安全性监测制度》、《药品不良反应监测报告制度》和《抗菌药物分级管理制度》等相关制度和细则，指导并规范临床用药，促进合理用药。
三、加强宣传和培训
定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，使他们充分认识阳光用药工程的目的、意义和重要性，进一步强化医务人员阳光用药的自觉性。
四、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度
根据阳光用药指标要求和科室具体特点科学合理的设定各临床科室控制指标，并规定奖惩方法（详见《三门县人民医院（中医院）“阳光用药工程”监测指标的目标设定和奖惩办法》）。同时由院办负责与各临床科室签订抗菌药物临床合理应用责任状。对发现的问题由“阳光用药工程”领导小组在院周会作专题通报，限期整改。
五、加强抗菌药物处方点评制度
（一）医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
（二）每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名门诊医师不少于50份处方，病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，且每月点评出院病历不应少于50份，重点抽查内科、外科、妇科、产科、儿科、骨科、ICU等临床科室以及I类切口手术。
（三）医院根据规定对处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院范围内进行通报，并按有关规定给予处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
六、建立医疗服务信息公示制度
确定“阳光用药”必须向社会公示的信息至少有以下9项：医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、每门诊人次费用和药品费、每出院病人次均费用和药品费、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例、平均住院日。
向医院内部公示的主要内容除上指标外还包括：
（一）每季公示单品种用药金额监控使用金额排在前10位的药品和使用前五位的医师。
（二）每季公示使用量排名前10位的抗菌药物品种和使用前五位的医师。
（三）处方点评公示内容：根据处方点评的结果，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）进行内部公示。
（四）重点加强大金额处方筛查，对抗菌药物（品种、分级、用量等）、辅助用药、能量补充用药等不合理使用或存在明显配伍禁忌的处方，进行重点检查并把检查结果进行内部公示。
临床合理用药规范小组每季度对使用金额排在前列的药品，抽取相应病历进行分析评价，对严重不合理用药的科室和医生进行通报；必要时由纪检监察部门进行诫勉谈话。
对单品种用药金额前三位、抗菌药物用量前三位的医生，由阳光用药监控小组向医生本人发出书面通知，由医生本人写出使用该药品的书面说明；必要时，由医生本人向阳光用药监控小组或者在医疗质量会议上陈述使用该药品的理由。
七、规范药品购销行为，建立药品遴选供应目录和动态管理制度由药事委员会制定《阳光采购药品确标实施方案》，建立药品供应目录及其遴选和调整规则，建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度，规范药品临时采购行为。
八、做好患者临床用药知晓服务
（一）临床医师应做到因病施治，合理用药，并主动向患者告知所用药品的作用、用法和注意事项。临床药师和药品调剂人员应向患者提供良好的药事方面的相关服务。
（二）利用电子显示屏、公示专栏等载体由信息公开组负责公示所有药品的价格信息，方便患者查询，为门急诊和住院病人提供详细的药品等费用清单，及时解答患者对药品价格的疑虑问题。
九、规范用药行为，建立合理用药技术屏障。
（一）在医院信息系统中嵌入了大通合理用药管理软件，规范医生处方行为。
（二）建立安全用药屏障。通过信息系统使医生工作站、药师工作站、护士工作站连通，并对静脉注射药实行集中配置供应。
（三）建立本院抗菌药物供应目录。将本院基本用药目录的全部抗菌药物进行分类分级，分为非限制使用、限制使用与特殊使用，严格落实抗菌药物分级管理制度。
（四）完善临床用药预警机制。对配伍禁忌等指标设置预警屏障。建立单张处方平均金额、用药剂量、用药天数、联合用药品种数、细菌耐药性等数据的检测。重点加强医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品注射剂、中成药注射剂、抗菌药物的处方管理。
（五）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
临床科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
十、规范监管行为，完善阳光用药电子监察系统
（一）通过电子化信息系统对本机构的处方信息进行统计分类分析，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、专项药品（如毒性药品、麻醉药品、精神药品、抗菌药物、激素、注射剂等）处方用量等设置最大限定值，对超过限定值的处方进行合理用药干预和用药点评。
（二）通过电子化信息系统对本院的处方信息进行统计分类分析，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等实行定期监控。
（三）医院对电子监察系统技术操作实行专人专机管理，对该系统的使用人进行相关培训，严格管理使用权限，杜绝数据信息的不正当使用。
十一、建立和畅通投诉举报渠道，统一受理对医疗服务中乱收费、不合理用药和医生诱导患者到指定药店购买贵重或辅助药品的投诉举报，接受媒体、群众对医疗服务“阳光用药”的监督，同时严肃查处药品采购和药品使用中的违规违纪行为。83361567作为本院投诉受理电话，接报人员应作好投诉记录，并及时送交有关部门处理。
十二、加强对关键药品监控，着力防范医药购销领域商业贿赂。
阳光监督小组要综合分析群众举报、投诉及相关信息，对可能存在“临床费”、“劳务费”、“推广费”、“处方费”、“统方费”等商业贿赂的药品，以及抗菌药物、中药注射剂、辅助治疗药物、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行重点监测。通过阳光用药网络监管平台，将排在前位及用量增幅出现异常的药品列为动态监控范围，及时采取警示函告、谈话、限购、暂停采购等措施，防范医药购销商业贿赂行为。
十三、加强监督管理，建立“阳光用药”的长效机制。
推动“阳光用药”监督管理工作，需要通过一系列制度进一步加以规范和固化。为实现阳光用药可持续性，在2011年抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，定期对阳光用药情况进行总结、分析评价、对发现的问题及时通报，限期，整改，严肃查处药品使用中的违规、违纪行为，规范医生开方用药，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
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抄送：三门县卫生局，三门县纪委纠风办。
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三门县人民医院（中医院） 2012年 8月12日印发
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浙公网安备 33102202000396号