三门人民医院

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心力衰竭质量管理自我评价简表

2015年08月18日三门人民医院 166071次

病历号：入院日期出院日期

编码	质量管理措施项目		检查1	检查2	检查3	检查4	检查5
编码	质量管理措施项目		急诊记录	住院24h内	住院1~2周	出院前1周	出院日
1	左室功能评价	评价时机
		胸片	肺水肿：有□ 无□
		CDFI	LVEF值≥40%□ ≤40%□
	NYHA心功能评价（CHF□）		Ⅰ级□	Ⅱ级□	Ⅲ级□	Ⅳ级□	未查□
	6分钟步行试验（CHF□）		轻度□	中度□	重度□	未查□
2	利尿剂+钾剂						禁忌□
3	ACEI/ARB						禁忌□
4	醛固酮受体拮抗剂						禁忌□
5	住院期间维持使用（有适应症，若无禁忌症）有明示		利尿剂、钾剂	ACEI/ARB	倍他受体阻滞剂	醛固酮受体拮抗剂
5	住院期间维持使用（有适应症，若无禁忌症）有明示		是□否□	是□否□	是□否□	是□否□
6	出院时继续使用（有适应症，若无禁忌症）有明示		是□否□	是□否□	是□否□	是□否□
7	健康教育服务	1.建议治疗基础心脏病有明示
		2、控制危险因素
		3、限盐、适量饮食、控制液体入量
		4、戒烟、戒酒、适量运动、防治呼吸道感染
	住院总费用		其中药费：（元）		检查费：（元）
8	出院去向	转入外院□ 回家休养□自动出院□
8	出院去向	死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
其他说明：

自评结果：采用在认同的□里打√

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