慢性心房颤动的抗凝治疗技术规范
2015年08月18日
三门人民医院
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一、慢性心房颤动诊断：
根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77% 。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍。
慢性心房颤动定义：指的是房颤发作时间大于48小时，包括阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤。
二、房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则
1.慢性非瓣膜病房颤血栓栓塞危险评分：CHA2DS2-VASC评分系统
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基线特征 |
分值 |
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C |
充血性心力衰竭/左室功能障碍 |
1 |
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H |
高血压 |
1 |
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A |
年龄≥75岁
年龄65-74岁 |
2
1 |
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D |
糖尿病 |
1 |
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S |
卒中或短暂性脑缺血史 |
2 |
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S |
女性 |
1 |
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VASC |
血管疾病 |
1 |
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总分值 |
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9分 |
2.房颤患者抗凝原则
CHA2DS2-VASC积分≥2分，口服抗凝药物；
积分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林，优先推荐口服抗凝药物；
积分0分者，可口服阿司匹林或不予以抗栓治疗，优先不予以抗栓治疗。
三.出血风险评估及排除禁忌症：
1.HAS-BLED出血风险评分
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基线特征 |
分值 |
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H |
高血压 |
1 |
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A |
肝肾功能损害 |
各1 |
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S |
卒中 |
1 |
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B |
出血史 |
1 |
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L |
INR波动 |
1 |
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E |
年龄＞65岁 |
1 |
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D |
药物或酗酒 |
各1分 |
积分≥3分时提示出血“高危”
2.禁忌症：
下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。
四、抗凝治疗知情告知：华法林抗凝治疗知情同意书。
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治疗的必要性： |
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医生已告知我患有以下疾病（“√”选择，可多选），血栓栓塞事件发生率高，可发生脑、肺、脾、肾、肠系膜动脉等内脏及末梢栓塞，其中以脑栓塞多见，且危害大，可致偏瘫致残甚至死亡，需要华法林抗凝治疗。 |
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瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）合并以下一种或多种情况：a.人工瓣膜置换术后（尤其机械瓣膜）；b.合并房颤；c.脑栓塞等体循环栓塞病史；d.心房内血栓形成；e.超声心动图发现二尖瓣严重狭窄且左房直径明显增大（≥55mm）。 |
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非瓣膜病性房颤，且同时存在以下一种或多种血栓危险因素：a.充血性心衰/左心功能不全；b.高血压；c.年龄大于65岁（尤其大于75岁）；d.糖尿病；e.卒中/短暂性脑缺血发作/血栓-栓塞形成；f.血管疾病；g.女性 |
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房颤发作时间大于48小时，拟电复律或药物复律，复律前应有效抗凝3周，维持目标INR 2.0~3.0，复律成功后抗凝4周。 |
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肺栓塞和/或深静脉血栓形成。 |
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其他： |
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治疗风险： 1) 出血：出现皮肤淤点、紫癜、牙龈出血、鼻出血，女性出现月经过多。严重出现消化道、尿道甚至颅脑等内脏出血； 2）大量口服可以引起双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血，以及大范围皮肤坏死； 3）不常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应、皮肤坏死；偶可出现肝功能损害、白细胞减少等。 4）治疗无效。 有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同。 |
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防范措施： 1.定期监测凝血酶原时间（PT），保持INR值在目标范围内。根据INR值确定下次服用的华法令剂量。第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。如有剂量调整，增加监测INR值频次。 2.严格遵医嘱定时定量服用。 3.如发现出血，及时复诊，视病情予减量、停药、使用拮抗剂止血等处理。 4.健康宣教：a.饮食控制：减少摄入含维生素K高的食物如：包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品；b.避免剧烈运动，避免摔倒、碰撞；c.使用软牙刷刷牙；d.如有静脉、肌肉注射或穿刺后，需要按压注射/穿刺部位不少于5分钟预防出血和血肿的形成；e.如需牙科、外科、妇科等手术，通知医生正在接受华法令治疗，必要时请心内科医师协助处理；f.不要饮酒、吸烟；g.不要自行服药，尤其是阿司匹林、布洛芬、磺胺类药等药物。 5.服药前，完善肝肾功能等检查，评估出血风险，对于可控制因素进行干预，如高血压。 |
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患者或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关华法林抗凝治疗的原因、必要性以及抗凝治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在治疗过程中上述风险是难以完全避免的。经慎重考虑，我选择以下治疗方案（“√”选择，单选） |
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我同意实施华法林抗凝治疗，并自主自愿承担可能出现的风险。（若在抗凝治疗期间发生意外紧急情况，医院会视病情及时作出必要处置） |
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我不同意实施华法林抗凝治疗。（医院会视患者具体病情，必要时选择替代治疗方案） |
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替代治疗方案：可以选择阿司匹林片、氯吡格雷片等抗血小板聚集药物行抗栓治疗，但疗效不确切。或使用其他新型抗凝药物，但相对价格较贵，且本院暂无此类药物。替代治疗药物同样存在出血风险。 |
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患方签名：与患者关系 |
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签名日期： |
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医护人员陈述： 我已经告知患者或患者的法定监护人/授权委托人有关抗栓治疗的原因、必要性以及抗栓治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于抗栓治疗相关的问题。 |
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医生签名：签名日期： |
五.华法林抗凝治疗及INR监测
华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的活化等环节发挥抗凝作用。现有研究显示，在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险。
华法林治疗风险：1)出血：出现皮肤淤点、紫癜、牙龈出血、鼻出血，女性出现月经过多。严重出现消化道、尿道甚至颅脑等内脏出血；2）大量口服可以引起双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血，以及大范围皮肤坏死；3）不常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应、皮肤坏死；偶可出现肝功能损害、白细胞减少等。4）治疗无效。
华法林用法及监测：应用华法林治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3-5天)检测INR，直至其达到目标值（2.0-3.0）。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次凝血功能即可。老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）。
如在华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括：抗血小板药，非甾体类抗炎药, 奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用。
减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥，苯妥英钠，维生素K，雌激素，制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯等。一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。
INR增高或发生出血性并发症的处理
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分类 |
需采取的措施 |
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INR＞3.0但≤5.0（无出血并发症） |
需适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗 |
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INR＞5.0但＜9.0（无出血并发症） |
停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg），6-12小时后复查INR。当INR ＜3 重新以小剂量华法林剂量治疗 |
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INR ≥9（无出血并发症） |
停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6-12小时后复查INR。当INR ＜3 重新以小剂量华法林剂量治疗，若患者具出血高危因素，可考虑输注凝血因子 |
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严重出血（无论INR水平如何） |
停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子。随时监测INR。病情稳定后需重新评估应用华法林治疗的必要性 |
六.华法令用药注意事项及宣教：
1）严格按照医嘱用药，每天定时（固定一个时间），如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。
2）减少摄入含维生素K高的食物如：包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品。豆芽。病人应该限制以上食物，因为维生素K是华法令的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定（最好饮食相对稳定）。
3）避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。使用软牙刷刷牙。不用牙线。预防牙龈出血。不用电剃刀。静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成，按压不少于5分钟。
4）若有不正常的出血征象或淤青要及时告诉医生。
5）不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是阿司匹林，布洛芬等药物。
6）强调实验室检查监测抗凝效果的重要性。要求INR延长至2.0~3.0。服药开始3-5天检测一次INR，调控理想水平后，定期监测PT、INR要求至少每月一次。
7）在做牙科、外科、妇科手术前，通知医生正在接受华法令治疗。
8）转诊：如以下情况予转综合医院治疗：出现房颤合并心衰患者心功能恶化、栓塞、高血压、糖尿病等基础疾病不稳定、INR不稳定、出血风险高、出现卒中、出血等。病情稳定后转往原医院继续随访。
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