糖尿病的胰岛素治疗技术规范
2015年08月19日
三门人民医院
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一、血糖的基本知识
1.血糖是指存在于血液中的游离葡萄糖。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。正常人空腹血糖浓度为3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/dl）。葡萄糖是我们身体必不可少的营养物质之一。
2.血糖有三个来源：
（1）由肠道吸收食物经消化产生的葡萄糖。
（2）肝脏、肌肉中原有的糖原分解后释放入血。
（3）机体内脂肪酸、氨基酸可以转化成为葡萄糖，即糖的异生。
3.血糖的出路有三个方面：
（1）葡萄糖氧化分解供能，在较大量的运动或劳动时，血糖的消耗较多；
（2）血糖可以在肝脏、肌肉中合成糖原贮存起来，以备需要能量时释放；
（3）在代谢循环中葡萄糖可以转化成脂肪酸及氨基酸，进而合成脂肪和蛋白质。
4.正常情况下，血糖浓度在一天之中是轻度波动的，一般来说餐前血糖略低，餐后血糖略高，但这种波动是保持在一定范围内的。人体内的血糖浓度之所以能维持动态平衡，是因为人体内有一套调节血糖浓度的机制，这套机制以激素调节为主，神经调节为辅来共同完成。激素调节，主要是胰岛素对血糖含量的调节。当血液中血糖浓度升高时，会刺激胰岛素释放；当血糖浓度降低时，则会引起使血糖升高的另一类激素（胰高血糖素、肾上腺素等）的释放。由于它们之间的关系，使得人体血糖水平能维持在正常范围内。空腹时正常人体内的血糖维持在一个相对窄的范围内，波动较小；进食后血糖水平逐渐升高。但由于胰岛素的影响，使血糖无论在空腹还是进食后，都保持在一定范围内。餐后2 h不会超过
7.8 mmol/L（140 mg/dl），并且在2～3 h后恢复到餐前水平，空腹在3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/dl）之间波动。
二、胰岛素的基础知识：
1.胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛β细胞中储备胰岛素约200单位，正常人每天约分泌25～ 50单位胰岛素入血。空腹时，血浆胰岛素浓度是5～15μU/ml。进食后，血浆胰岛素水平可增加 5～ 10倍。胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。
2.胰岛素的分泌模式：按照进食与否，正常人胰岛素的生理性分泌由基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两部分组成，其分泌量分别约占全天分泌总量的50%。
（1）空腹及进食状态下的分泌模式：
a. 基础胰岛素分泌:基础胰岛素分泌不依赖于进食，其作用为阻止肝脏内储存的肝糖原分解为葡萄糖释放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸经糖异生途径再转变为葡萄糖释放入血。所以基础胰岛素的分泌量虽然无峰（约18～ 32 U/24 h），但它对调节空腹高血糖和餐前血糖是非常重要的。当一个人禁食时间过长，血液中葡萄糖水平降低时，基础胰岛素分泌也会随之减低甚至停止分泌，这时肝脏就会把肝糖原分解为葡萄糖释放入血，从而在不进食的状态下使血糖也始终保持在正常范围。
b.餐时胰岛素分泌：进食后，胰岛在血浆葡萄糖刺激下（当血糖＞5.55 mmol/L时）可立即增加胰岛素的分泌（根据个体对胰岛素的敏感性不同，可较基础分泌率增加 3～ 10倍不等），从而抑制餐后血糖的急剧升高，这就是进食后胰岛素的高分泌。随着消化过程的结束，血糖逐渐下降，大约在进食后 2～ 3h胰岛素的大量分泌也结束，很快恢复到基础分泌的状态。这种餐后的快速高分泌模式最节省胰岛素，降低血糖也最有效。
（2）双时相分泌模式：静脉葡萄糖耐量试验发现，正常人的胰岛β细胞受到葡萄糖负荷刺激后呈双相式胰岛素分泌，分别称为一相分泌和二相分泌。
一相分泌：特征是血糖升高的1～3 min之内出现，10 min之内恢复至基线水平。快速上升后急速下降，呈现一个尖锐的波形。胰岛素来源为 β细胞储存的分泌颗粒。生理意义为减小餐后血糖升高幅度，缩短血糖升高持续时间，抑制后期高胰岛素血症
二相分泌：特征是刺激后30～45 min达峰，持续90～120 min恢复基础水平。胰岛素来源为β细胞储存的分泌颗粒+不断的新合成。生理意义为使餐后升高的血糖恢复正常。
3.胰岛素和血糖的关系：胰岛素是体内唯一能直接降低血糖浓度的一类激素，它不能直接发挥作用，必须与所要结合的细胞膜上的胰岛素受体紧密结合后，才能产生生理效应。胰岛素受体是一种特殊的蛋白，主要分布在肝脏、肌肉、脂肪等组织的细胞上，它对胰岛素特别敏感，而且识别性极强。胰岛素发挥降血糖的过程就好象是用钥匙打开锁，使细胞的大门打开，血液中的葡萄糖迅速进入细胞内并被利用，从而使血液中的血糖含量降低。如果没有足够的胰岛素，血糖就不能进入机体细胞发挥作用，而是继续留在血液中，这样血液中的血糖含量就会越来越高。胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生。胰岛素分泌过多时，血糖下降迅速，脑组织受影响最大，可出现惊厥、昏迷，甚至引起胰岛素休克。相反，胰岛素分泌不足或胰岛素受体缺乏常导致血糖升高。
三、糖尿病的基本知识
糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性的代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。
四、胰岛素种类
1.根据来源和化学结构的不同
（1）动物胰岛素
猪胰岛素与人胰岛素的分子结构只有一个氨基酸不同；牛胰岛素与人胰岛素的分子结构有三个氨基酸不同，所以可以用于人类。但由于动物胰岛素与人胰岛素属于不同种属，它们的化学结构仍有差异，故注射到体内有可能产生过敏反应或产生抗体后药效降低。但动物胰岛素来源广泛，价格便宜。
（2）人胰岛素
采用基因重组技术合成，将人胰岛素的合成基因移植到细菌（大肠杆菌或酵母菌）的基因上，培养提取与纯化生产出的人胰岛素。
人胰岛素与动物胰岛素相比有三大特点：
①免疫原性大大降低，故局部及全身的过敏反应与其他副作用少。
②作用效价较动物胰岛素强。将动物胰岛素换成人胰岛素时，其剂量应酌减。
③皮下注射吸收速度较动物胰岛素快，作用时间略短于动物胰岛素。
人胰岛素也存在以下缺点：
①不能更好地模拟生理性胰岛素分泌。
②短效及预混人胰岛素需要餐前30 min注射，进餐时间提前，易导致血糖控制不佳，延后则易引起低血糖。
③皮下注射后存在解聚和吸收过程，吸收慢，起效慢，不能很好地控制餐后血糖。
④中效人胰岛素（NPH）：作用有峰值，存在变异性，易导致血糖波动，作用时间不够长。
（3）胰岛素类似物
这类胰岛素为非天然胰岛素，是采用基因工程技术，将人胰岛素分子结构中某些氨基酸位置调换，或加上某个化学集团，分子立体结构发生变化，使它们的起效时间、作用峰值、作用持续时间改变，接近符合生理性的胰岛素分泌，因而疗效更佳。临床试验证明：胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。
2.根据作用特点的差异
（1）餐时胰岛素
理想的餐时胰岛素应该是注射后即开始起效，以方便患者在进餐时立即注射。它还应该有一个快速吸收的陡直峰，类似体内胰岛素的一相分泌峰，作用时间又不应太长，因为通常进食后2～3h是葡萄糖进入细胞内的主要时间，胰岛素的作用高峰应覆盖这部分时间，然后很快恢复到基础状态餐时胰岛素包括短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。
短效人胰岛素又称普通胰岛素或常规胰岛素，由于起效较慢，因此必须在进餐前约30～45 min皮下注射，以使胰岛素的峰值与餐后血糖高峰相吻合。
速效胰岛素类似物（包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素）是较理想的餐时胰岛素。相对于常规胰岛素，速效胰岛素类似物的特点是：
① 起效快，皮下注射后约15 min起效，可以在进餐前即刻甚至餐后立即注射，无需在餐前提前30 min注射；还可以根据进食量随时调整注射剂量，故能为糖尿病患者提供更具弹性的就餐时间，大大提高了患者用药的依从性。
② 达到峰值更快，注射后30～60 min达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配，因而控制餐后血糖的效果更好。
③ 药效维持时间短，在3h左右，故发生低血糖（下一餐的餐前或夜间）的危险性较低。
（2）基础胰岛素
理想的基础胰岛素治疗应该是药代动力学曲线相对平缓无峰、变异性低、作用时间延长，保证一天一次注射，保证与人胰岛素具有同样的分子安全性。
基础胰岛素包括长效动物胰岛素（PZI）、中效人胰岛素（又称NPH）及长效胰岛素类似物。传统的中、长效胰岛素（如NPH、PZI等）都是混悬液，皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度峰值，很难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。长效胰岛素类似物很好地解决了上述问题。皮下注射后2～3h起效，药物吸收稳定，无明显的血药峰值出现，每日注射一次药效能够维持24 h以上，可以很好地模拟生理基础胰岛素的分泌，并且低血糖（特别是夜间低血糖）的发生率明显低于传统的中、长效胰岛素。
（3）预混胰岛素
包括预混人胰岛素（HI30R、HI50R、HI70/30）和预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30、预混赖脯胰岛素25、预混赖脯胰岛素50）。预混胰岛素听起来像是有两种胰岛素，其实只有一种胰岛素在里面，只是加入了不同比例的鱼精蛋白。鱼精蛋白会与短效胰岛素或速效胰岛素类似物结合，使一部分胰岛素（70%、75%、50%）变成中效成分。如果注射了预混胰岛素也就意味着患者会得到一个来自速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础胰岛素。例如:预混30R中速效成分占30%，中效成分占70%；预混50R中速效成分和中效成分各占50%。
常用胰岛素及其作用特点
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胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 |
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短效胰岛素（RI） 15～60min 2～4h 5～8h
速效胰岛素类似物
（门冬胰岛素） 10～15min 1～2h 4～6h
速效胰岛素类似物
（赖脯胰岛素） 10～15min 1.0～1.5h 4～5h
中效胰岛素（NPH） 2.5～3h 5～7h 13～16h
长效胰岛素（PZI） 3～4h 8～10h 长达20h
长效胰岛素类似物
(甘精胰岛素) 2～3h 无峰 长达30h
长效胰岛素类似物
（地特胰岛素） 3～4h 3～14h 长达24h
预混胰岛素
（HI 30R, HI70/30） 0.5h 2～12h 14～24h
预混胰岛素（50R） 0.5h 2～3h 10～24h
预混胰岛素类似物
(预混门冬胰岛素30) 10～20min 1～4h 14～24h
预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素25) 15min 30～70min 16～24h
预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素50) 15min 30～70min 16～24h |
五、胰岛素治疗
1.胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
1)起始胰岛素治疗
(1)胰岛素的起始治疗注意事项
a.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。
b.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。
c.新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。
d.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbAlc>7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。
e.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
f.根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
(2)胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
a.基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。
b.使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为 0.2U/(kg?d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5天调整 1次，根据血糖水平每次调整 1～4U直至空腹血糖。
c.如3个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
(3)起始治疗中预混胰岛素的使用
a.预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日 1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
b.每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg?d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5 天调整 1次,根据血糖水平每次调整 1～4U直至空腹血糖达标。
c.每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U/(kg?d)，按 1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4U，直到血糖达标。
d.1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用1型糖尿病的长期血糖控制。
(4)短期胰岛素强化治疗方案
对于 HbAlc>9.0% 或空腹血糖>11.1mmol/L 的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖 3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbAlc达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础 - 餐时胰岛素治疗方案 [多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）] 或预混胰岛素每天注射2次或3次的方案。具体使用方法如下。
a.多次皮下注射胰岛素：基础 + 餐时胰岛素每日1～3次注射。血糖监测方案需每周至少3天，每天3～4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4U，直到血糖达标。
b.每日2～3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：血糖监测方案需每周至少3天，每天3～4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U,直到血糖达标。
c.CSII：血糖监测方案需每周至少 3 天，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如 3 个月）随访监测；当血糖再次升高，即:空腹血糖 >7.0mmol/L 或餐后 2小时血糖 >10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。
2）胰岛素的强化治疗方案
（1）多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时 + 基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下。
a.餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每 3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U,直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时,可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。
b.每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整 1次，直到血糖达标。
（1）持续皮下注射胰岛素（CSII）：需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
3)特殊情况下胰岛素的应用
(1)初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。
(2)围手术期
(3)感染
(4)妊娠
六、口服降糖药物联合胰岛素治疗
（1）联用优点
①胰岛素与口服降糖药（如二甲双胍）联用，除了能节省胰岛素的用量，避免外源性高胰岛素血症以外，还可以避免体重增加，从而减轻胰岛素抵抗。
②口服降糖药与基础胰岛素联用，有助于对血糖的控制，进而增强白天口服降糖药的疗效，全天候改善糖代谢。
③胰岛素与口服降糖药配合使用，可以减少血糖波动，降低低血糖的发生率。
④口服降糖药与胰岛素早期联用，有助于避免或延缓口服降糖药继发失效。
（2）联用原则
从胰岛素使用的角度来说，临床上可遵循以下原则。
一般来说，用于补充基础胰岛素的长效胰岛素类似物和中效人胰岛素（NPH）可以和任何一种口服降糖药物联合使用，也可以同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物。如：基础胰岛素加二甲双胍；基础胰岛素加磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂；基础胰岛素加α-糖苷酶抑制剂等。
用于补充餐时胰岛素的短效人胰岛素和速效胰岛素类似物可以同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂口服降糖药物中的一种或两种联合使用。在使用每日3次的餐时胰岛素时，一般不建议患者同时使用磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂。
同时补充基础和餐时胰岛素的预混胰岛素（如预混人胰岛素30R、预混人胰岛素50R、预混门冬胰岛素30、预混赖脯胰岛素25，可以与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药物中的一种、两种联合使用。
七、胰岛素调整方案
使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖整睡前胰岛素的剂量。使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
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餐前血糖值 |
胰岛素剂量调整 |
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mmol/L mg/dl |
单位 |
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＜4.4 ＜80 |
-2 |
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4.4～6.1 80～110 |
0 |
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6.2～7.8 111～140 |
+2 |
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7.9～10.0 141～180 |
+4 |
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＞10.0 ＞180 |
+6 |
八、胰岛素治疗的副作用
1.低血糖
对于糖尿病患者来说，血糖值≤3.9 mmol/L，就是低血糖。患者的血糖值由摄入的食物种类和份量、运动的类型和时间以及注射胰岛素的剂量等多方面因素所决定。为了避免由于胰岛素用量相对过大出现低血糖反应，必须从小剂量开始使用，密切监测血糖，逐渐调整胰岛素的用量，以达到既能将血糖控制，又不至于出现低血糖的合适剂量。此类患者要随身携带糖果、甜点等食品，以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治。
2.体重增加
开始注射胰岛素时，通常体重会增加，不过增加的程度因人而异，也有的人体重变化不大。胰岛素治疗后体重增加的原因是：高血糖未治疗时，过多的葡萄糖会从尿液排出，机体通过分解脂肪及蛋白质提供能量使体重下降。而使用胰岛素控制高血糖后，过多的葡萄糖不会从尿中丢失，而是转变成糖原或脂肪贮存在体内，所以会引起体重的增加。或者当开始胰岛素治疗时，有的患者害怕会发生低血糖，因此多吃一些食物来预防，因此也会影响体重。
体重增加是可以控制的。通过学习交流、监测体重、协调胰岛素、饮食和运动间的平衡，而使体重增加的幅度减少至最小，并可能保持在合理体重之内。联合使用二甲双胍可以避免或减少胰岛素引起的体重增加。
3.过敏
少数患者发生胰岛素过敏，原因除胰岛素外，还有胰岛素的纯度低，胰岛素所添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌等。过敏可为局部过敏或全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起荨麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。在某些情况下，局部过敏反应可以自行缓解；使用抗组胺药物可以改善局部反应，如果疗效不佳，可将胰岛素改为不同的制剂种类或改用不同公司生产的胰岛素。
4.水肿
糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。胰岛素水肿多见于首次使用胰岛素的糖尿病患者，尤其是剂量偏大时，一部分病人注射胰岛素后可表现为下肢凹陷性水肿。胰岛素水肿一般无须特殊处理。
5.视力模糊
胰岛素治疗过程中有时病人感觉视力模糊，这是由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视，属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不至于发生永久性改变，故不必配镜矫正，一般无需特殊处理。此种屈光不正多见于胰岛素使用初期，或者血糖波动较大的幼年型患者。
6.注射部位脂肪萎缩
由于皮下脂肪在注射部位消失，造成皮肤的压陷或凹陷。这是使用未纯化动物胰岛素所造成的免疫反应，使得胰岛素-免疫球蛋白复合体在皮下沉积。使用纯化的人胰岛素后脂肪萎缩的发生率明显减少。有研究表明，对于使用人胰岛素发生脂肪萎缩的患者，换用胰岛素类似物后可以降低或缓解这种并发症的发生。经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素可以降低其发生率。
7.皮下脂肪增生
如果胰岛素每天都注射在相同的部位，皮肤及皮下组织可能会变厚，并且瘢痕化形成 “胰岛素肿块”。脂肪增生是皮下脂肪组织对于局部高浓度胰岛素产生脂肪增生及生长加速的结果。每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且大多位于腹部。
胰岛素吸收的速率在肿块的部位会变慢。胰岛素注射在脂肪增生的部位，常会因为皮下胰岛素吸收减慢而造成血糖控制不良。抽脂可有效地移除脂肪增生。
（1）评估与预防脂肪增生
a.医护人员在患者每次复诊时，一定要检查注射部位是否有脂肪增生。
b.每次注射点和注射点间隔距离1 cm。
c.医护人员应注意到患者体型与所用的针头长度或注射角度是否适当。
（2）避免注射部位脂肪增生的方法
① 选择提纯工艺好的胰岛素产品。
② 轮换注射部位。
③ 勿重复使用针头。
④ 每次注射点和注射点间隔距离1 cm。
⑤ 医护人员应注意到患者体型与所用的针头长度或注射角度是否适当。
九、胰岛素的注射装置
1.胰岛素专用注射器：长、短效胰岛素抽取顺序不得颠倒，必须先抽短效胰岛素，再抽中效或长效胰岛素。
2.胰岛素笔：胰岛素笔是一种笔型的胰岛素注射装置外形与钢笔相似，尺寸略大，可减少胰岛素注射患者的心理负担。其内部构造独具匠心，将胰岛素和注射装置合二为一。胰岛素药液被储存在笔芯中，笔芯被放入笔芯架中，与笔身连接，而笔身是一个可调节剂量及进行注射的仪器，专门设计的一次性针头更细、更短，因此注射时引起的疼痛感非常轻微。患者在使用时只需把剂量按钮调节到所需要的剂量单位，然后把针头扎入皮下组织，一按剂量按钮到底，即可完成注射。
3.特充：是一种新型的预填充型胰岛素注射装置。
4.胰岛素泵
十、胰岛素皮下注射技术
1.胰岛素皮下注射步骤
（1）自身准备
注射前要清洁双手；确定吃饭时间，使用短效人胰岛素或含短效与中效成分的预混人胰岛素的患者要在注射后30 min以内吃饭。
（2）胰岛素的准备
核对胰岛素的名称、剂型；检查是否在有效期内；检查胰岛素的外观有无异常；胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感。速效胰岛素类似物、短效人胰岛素等均是澄清的溶液，可以直接注射。如使用混悬型胰岛素（如中效人胰岛素或预混胰岛素）时应充分混匀，直到药液成为均匀白色混悬液为止，如经摇匀操作后不呈均匀的白色雾状，或产品内出现块状物，或有呈霜冻状的白色固体颗粒黏在瓶底或瓶壁上，则不能使用，以防药液浓度不均匀导致血糖控制不良。不同类型的胰岛素产品摇匀方法有所不同。具体摇匀方法详见产品说明书。以预混人胰岛素/ 中效人胰岛素为例：
① 首先检查笔芯（或特充?）中剩余的胰岛素剂量，是否能保证剩余胰岛素能被充分混匀（具体可参照各产品说明书），必要时更换新笔芯（或特充?）。
② 具体摇匀方法：
握住笔芯（注射笔或特充?），手臂在A与B位置之间上下缓慢摇动（如下图所示），以便能使笔芯内的玻璃珠在笔芯两端之间充分滚动。初次使用时，此动作至少重复20次，之后在每次注射前，至少重复10次，直至胰岛素呈白色均匀的混悬液。
摇匀方法
③ 建议:对于从冰箱中取出的胰岛素产品，应在室温下放置一段时间，以使胰岛素产品的温度恢复到室温再进行摇匀操作。
（3）物品的准备
根据使用的胰岛素注射工具的不同，准备相应的物品，如注射盘、专用注射器、胰岛素笔、针头、75%的医用酒精及医用棉签等。
（4）部位选择
人体适合皮下注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、手臂外侧和臀部，主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布（如下图）。
① 腹部：以患者的一个拳头盖住肚脐（此处勿注射胰岛素，大约脐周5 cm以内），在肚脐两侧约一个手掌宽的距离内注射。在除此以外的腹部注射时，针头容易扎到肌肉，即便体重过重者，其皮下层越往身体两侧越薄。
② 手臂：应选择上臂外侧四分之一的部位（手臂三角肌下外侧）注射。
③ 大腿：应选择前面或外侧面进行大腿注射，避免胰岛素针头刺伤血管及神经（因为大腿血管及神经多分布于内侧）。
④ 臀部：注射部位是从髋骨上缘往下至少10 cm远处（臀部通常为外上方处）
常用胰岛素注射部位
不同注射部位对胰岛素的吸收速度不同，如50%人胰岛素吸收所需时间分别为：腹部87 min，手臂141 min，臀部155 min和大腿164 min。因此注射部位的选择要根据患者自身情况和使用胰岛素的种类决定：
?短效人胰岛素理想的注射部位：腹部
?速效胰岛素类似物可注射在任何部位
?中长效胰岛素（例如睡前注射的中效胰岛素）或长效胰岛素类似物理想的注射部位：大腿、臀部
?预混人胰岛素或预混胰岛素类似物理想的注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部
由于以上原因，为了更好的预知每次胰岛素注射的效果，就必须保持在每天的同一时间于同一部位进行注射，请不要混淆注射部位与时间。举例说明：如医护人员推荐每天早晨的胰岛素注射部位在腹部，那就不应该注射在腿部或其他部位。应该一直选择在早晨进行腹部注射。
同一注射点多次注射的弊端包括： 形成皮下硬结和脂肪萎缩；影响胰岛素的吸收，不利于控制血糖；影响个人外观形象；引起对注射的恐惧或抵抗，降低对胰岛素治疗的依从性。因此注射部位要轮转，避免出现以上问题。在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这四个区域之间的轮流注射叫“大轮转”。在每个部位内的小范围轮转叫做“小轮转”。每次的注射点之间应相距1.0 cm，尽量避免在一个月内重复使用一个注射点。
（5）装针头
用75%酒精消毒笔芯前端橡皮膜，取出胰岛素注射专用针头，打开包装，顺时针旋紧针头，安装完毕。注射时摘去针头保护帽即可。
（6）排气
如果所用的胰岛素是混悬胰岛素，则需要在排气前完成充分混匀。正确使用时，针头或笔芯内会存留少量空气，为了避免将空气注入体内并保证注射剂量的准确，在每次注射前应该严格按照产品说明书进行排气。
（7）调节剂量
每次注射前，先检查确认有足够剂量的胰岛素，然后旋转剂量调节旋钮，调至所需注射单位数。（各种胰岛素注射笔操作方法不同，有的产品调错剂量时可以直接回调，有的产品则需根据产品说明书进行具体操作。
（8）消毒皮肤
皮肤消毒需选用75%的酒精或消毒棉片，不用碘酒或碘伏，而且要等酒精挥发后再注射。皮肤消毒后如酒精没干就注射，酒精会从针眼带到皮下，引起疼痛。
（9）进针
注射应保证在皮下进行，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰相吻合，血糖波动大。保证胰岛素被注射入皮下层而非肌层的最好方法是捏起皮肤的注射方法。具体操作方法：用拇指和食指，或加中指捏起皮肤，然后注射，使注射确保在皮下层；避免用全手指握住皮肤，防止误捏住肌层，使注射误入肌肉。注射时进针要快，进针时要果断迅速，进针越慢，痛感越强。进针角度与皮肤呈45° （儿童和消瘦成年人）或90°（正常体重和肥胖的成年人）。
妊娠糖尿病患者一般不推荐在腹部注射，腹部作为备选注射部位。选择腹部注射胰岛素时，均需捏皮并避开肚脐周围。
（10）注射
快速进针后，拇指按压注射键缓慢匀速推注药液，注射完毕后针头在皮下停留10秒。
（11）拔针
顺着进针方向快速拔出针头。
（12）按压注射部位
要用干棉签按压针眼30秒以上，若按压时间不足会引起皮下淤血，不要揉或挤压穿刺点，以防影响胰岛素效能。
（13）去除胰岛素针
注射结束后，盖上针头帽，卸下针头。
2.注意事项
（1）漏液问题
发生漏液的原因包括：注射完毕后，在皮下停留的时间不够；没有将针头及时卸下，当外界温度发生变化时，笔芯内的药液就可能经过针尖渗漏出来（由冷到热），或者（由热到冷）空气也可能进入到笔芯中。如果是特充?产品，从外观上看，此时笔芯内的胶塞和注射装置内的活塞杆之间常常出现空隙。漏液不仅造成药物的大量浪费。更重要的是，漏出的胰岛素常常会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确；如果是预混制剂，一旦发生漏液，则可能导致胰岛素混合比例发生改变，从而影响患者的血糖控制。注射完毕，针头留置在皮下10秒以上，拔针后及时卸下针头，是有效的避免漏液的方法。
（2）如何避免疼痛
胰岛素注射时，注意以下问题，可以避免疼痛：
a.已使用的胰岛素室温放置。
b.待酒精挥发后再注射。
c.笔芯内无气泡。
d.进针要快。
e.进针和拔针时方向相同。
f.肌肉放松。
g.更换注射部位。
h.每次注射更换针头。
i.避免在有瘢痕或硬结的部位注射。
j.避免在毛发根部注射。
k.使用较短较细的专用针头。
l.缓慢注射，并确认注射器的活塞或胰岛素注射笔的按键已完全推入。
（3）注射完毕须正确处理针头
用过的针头一定要卸下，否则可能增加生物污染的可能性，同时在温度变化时可能有药液流出或进入空气，可造成胰岛素浓度的改变，使注射剂量不准，也可能因漏液而出现药液堵塞针头，严重影响治疗效果。
胰岛素注射针头上有一层特殊的涂层，可以在注射过程中起到润滑的作用，但是用过一次之后，涂层会有损坏，再次使用会引起各种问题，例如：涂层被破坏后注射会感到疼痛，被刮坏的涂层缝隙中会生长细菌引起感染，涂层被破坏的针头容易折断。针尖损坏的后果包括：组织微创伤、针尖部分或全部留在体内、皮下脂肪硬结的发生率增高、注射疼痛。因此为了确保安全，针头严禁重复使用。
使用过的注射器和针头应丢弃在专门盛放尖锐物的容器中。容器装满2/3后，盖上盖，密封后贴好标签，放到指定地点。
医护人员应告知开始使用胰岛素的患者有关针头的正确处理方法，不能随意让针头进入公共垃圾系统处置，防范潜在的风险，如在家庭中划伤幼儿。
浙公网安备 33102202000396号