慢阻肺的规范诊治及社区综合管理技术规范
2015年08月19日
三门人民医院
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一、评估系统的建立
检索相关文献，并认真阅读分析2013修订版GOLD，建立以GOLD中提出的全新概念——“COPD评估”为基础的社区专项COPD评估系统。COPD评估为2013年COPD全球策略修订版中新增内容，包括4个方面，即症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估和合并症的评估。评估的最终目的是指导治疗。本项目采用：（1）改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC)（见表3）进行症状评估，以评估COPD患者的健康损害与生活质量。（2）通过肺功能测定对患者进行肺功能评估，将患者的气流受限分为4级，即：GOLD 1—轻度，GOLD 2—中度，GOLD 3—重度，GOLD 4—非常重度。（3）询问急性加重次数，若上一年发生2次或以上的急性加重，提示风险增加。（4）COPD患者常常伴有合并症，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。
实际应用时，结合mMRC评估测试、肺功能测定结果及询问急性加重次数分别对患者进行包括症状评估、肺功能评估和急性加重风险评估在内的COPD综合评估。使该系统能够将社区COPD患者分为A、B、C、D四组。
该专项评估系统建立后，聘请临床及相关专家对该评估流程的科学性进行评定，并根据评定意见对该流程的内容及结构进行调整，最终确定评估系统的规范化流程。
二、防控管理平台的建立
对社区60岁以上老年居民进行COPD的简单筛查与评估，并按照慢阻肺社区综合防治工作流程（见图1）进行相应处理。
1、健康教育
通过制作宣传板、健康知识讲座对苏州市沧浪区友联社区卫生服务中心辖区60岁以上常驻居民进行慢阻肺相关健康知识教育，使其对慢阻肺危险因素、病因及诊治有正确的概念和主动防控意识，进而主动远离烟草，同时正确认识目前的环境恶化对慢阻肺疾病的影响。
2、分类
利用社区慢阻肺筛查表（见附表1）对辖区内60岁以上常驻居民进行初步筛查和评估，任何有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的年龄≥40岁的人群, 并且有暴露于危险因素的病史，都有被诊断为慢阻肺的风险。该筛查表由国际呼吸道组织(IPAG和IPCRG)推荐，用于初级保健机构对40岁以上吸烟者慢阻肺的筛查。将目标人群分为四大类：（1）健康人群：未诊断慢阻肺且无慢阻肺危险因素和慢性呼吸道症状的居民；（2）慢阻肺高危人群：有慢阻肺危险因素和/或慢性呼吸道症状，社区慢阻肺筛查评分＜17分者；（3）慢阻肺可疑人群：有慢阻肺危险因素和/或慢性呼吸道症状，社区慢阻肺筛查评分≥17分者；（4）慢阻肺患者：曾在上级医院诊断为慢阻肺的居民。
3、进一步筛选出慢阻肺患者并进行分级
对筛选出的慢阻肺可疑人群进行肺功能测定，按照2013年修订版GOLD分级标准（如表1所示）筛选出慢阻肺患者，肺功能正常者归为高危人群。对患者进行肺功能分级，即：GOLD 1—轻度，GOLD 2—中度，GOLD 3—重度，GOLD 4—非常重度。
4、对筛选出的人群分别进行管理：
（1）慢阻肺高危人群：
对该部分人群建档，每半年做一次健康宣讲，并建议其每年做一次肺功能检查。
（2）GOLD 1、2、3、4级稳定期患者：
首先，对该人群进行综合评估。通过症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估等，将患者分为A、B、C、D四组（详见图2、表4）。
其次，根据2013修订版GOLD指南中推荐的稳定期非药物治疗（详见表5）
和药物治疗（详见表6），根据患者个体病情，正确选择药物种类和科学调整药物剂量。建议其每半年随访一次，并将每次评估及治疗情况记录于健康档案中，如有急性加重及时就诊，并将处理措施及病情记录于健康档案中。
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分级0 |
我仅在费力运动时出现呼吸困难 |
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分级1 |
我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 |
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分级2 |
我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 |
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分级3 |
我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 |
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分级4 |
我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 |
3. 表3：改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC)
表4：
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患者 |
特征 |
肺功能分级 |
每年急性加重次数 |
mMRC |
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A组 |
低风险，症状少 |
GOLD1～2 |
≤1 |
0-1 |
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B组 |
低风险，症状多 |
GOLD1～2 |
≤1 |
≥2 |
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C组 |
高风险，症状少 |
GOLD3～4 |
≥2 |
0-1 |
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D组 |
高风险，症状多 |
GOLD3～4 |
≥2 |
≥2 |
表5 COPD的非药物治疗
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患者 |
基本措施 |
推荐 |
根据当地指南决定 |
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A组 |
戒烟（可以包括药物治疗） |
体育活动 |
流感疫苗
肺炎疫苗 |
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B、C、D组 |
戒烟（可以包括药物治疗）
肺康复 |
体育活动 |
流感疫苗
肺炎疫苗 |
表6 COPD的药物治疗
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患者 |
首选 |
第二选择 |
备选 |
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A组 |
SAMA必要时或SABA必要时 |
LAMA或LABA或SAMA和SABA |
茶碱 |
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B组 |
LAMA或LABA |
LAMA和LABA |
SABA和/或SAMA；茶碱 |
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C组 |
ICS/LABA或LAMA |
LAMA和LABA |
PDE-4抑制剂；SABA和/或SAMA；茶碱 |
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D组 |
ICS/LABA或LAMA |
ICS和LAMA；或ICS/LABA和LAMA；或ICS/LABA和PDE-4抑制剂；或LAMA和LABA；或LAMA和PDE-4抑制剂 |
羧甲司坦；SABA和/或SAMA；茶碱 |
（3）.GOLD1、2、3、4级急性加重期患者：由社区医生对其进行适当处理，如条件有限，施行“双向转诊流程”，实施定点医院（三门医院）治疗，并把每次治疗结果反馈给社区医院，将患者的治疗方案及治疗后病情记录于已建好的社区慢阻肺档案中。
（4）.对于定期随访的患者，再次进入评估、治疗等相应的管理流程，并将相应的信息存档。
慢阻肺的规范化管理：
1、慢阻肺筛查（建档、筛查表）；2、区分人群（正常、高危、患者，采取不同措施）；3、评价管理慢阻肺病人（急性加重期、稳定期ABCD）；4、制定保健治疗计划；5、分级管理。6、慢阻肺效果评价：防治指标的知晓率、依从性和控制率，管理指标的管理率。
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