慢性心力衰竭的医院--社区联动延伸护理管理技术规范
2015年08月19日
三门人民医院
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一、心衰发生发展的各阶段和慢性心衰的心功能分级
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阶段 |
定义 |
患病人群
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A（前心衰阶段） |
患者为心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征 |
高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等 |
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B（前临床心衰阶段） |
患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏疾病 |
左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等
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C（临床心衰阶段） |
患者已有基础的结构性心脏疾病，以往或日前有心衰症状和（或）体征
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有结构性心脏疾病伴气短、乏力、运动耐量下降者等
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D（难治性终末期心衰阶段） |
患者有进行性结构性心脏疾病，虽积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 |
因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者
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心衰NYHA心功能分级
按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。
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分级 |
症状
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I |
活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸
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II |
活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸
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III |
活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸
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IV |
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为IVb级
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二、慢性心衰的临床评估
（一）判断心脏病性质及程度
病史、症状及体征
常规检查：心超UCG（I类C级），心电图EKG（I类C级），实验室检查，生物学标记物（BNP/NT-pro-BNP，I类A级；心肌损伤标记物，I类A级；其他），胸片（IIa类C级）
心衰特殊检查：CMR，CAG，核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢现象，负荷超声心动图，经食管超声心动图，心肌活检（IIa类C级）
（二）判断心衰程度
NYHA心功能分级
6min步行试验 ：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。
（三）、判断液体储留及其严重程度：对应用和调整利尿剂很重要。
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
（四）、其他生理功能评价：有创血液动力学检查，心脏不同步检查
（五）、治疗评估：
NYHA心功能分级
6min步行试验：<150m,150-450m,>450m
UCG
利钠肽测定
生活质量评估：SF-36,MLHFQ（明尼苏达心衰生活质量量表）
疾病进展的评估：症状，用药，住院治疗，死亡
预后评定：UCLA模型（BNP水平，心肺运动试验的耗氧峰值，NYHA，ACEI/ARB的应用），西雅图心衰模型，心衰生存评分
（六）、护理评估及措施
气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关
体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关
活动无耐力 与心排血量下降有关
潜在并发症 洋地黄中毒
气体交换受损
措施： （1）休息与体位
（2）给氧:2 – 4 L/min
（3）使用血管扩张剂
（4）减少机体耗氧
（5）呼吸状况监测
体液过多
措施： （1）水肿的评估
（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。
（3）使用利尿剂的护理
（4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜
（5）皮肤护理
利尿剂：治疗心衰最常用药物
机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流
肺淤血↓ → 前负荷↓
适应症：所有心衰伴液体潴留者
常用制剂|
类别 名 称 |
作用部位 |
每天剂量 |
不 良 反 应 |
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排钾类
噻嗪类
速 尿 |
远曲小管近端 |
25-100mg |
低血钾
高血糖 |
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Henle袢升支 |
20-100mg |
低血钾 | |
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保钾类
螺内酯 |
远曲小管远端 |
20-100mg |
高血钾 |
v 应用利尿剂时应注意：
1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；
2、监测电解质变化；
3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食
物，或静脉补钾，防止低血钾；
4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者
禁用保钾利尿剂；
5、尽量避免夜间适用利尿剂
活动无耐力
措施：（1）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划
Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必
须避免剧烈活动和重体力劳动。
Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休
息，可不影响轻体力工作和家务劳动。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，
但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可
在床上做肢体被动运动。
潜在并发症：洋地黄中毒
洋地黄制剂的选择
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药物 |
用药剂量及方式 |
特点 |
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地高辛
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维持量0.25mg qd
（＞70y或肾功能受损者0.125mg qd/qod） |
中度心衰的维持治疗 |
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毛花苷丙 |
0.2～0.4mg
稀释后缓慢静注 |
适用于AHF或CHF加重（尤伴快速房颤者） |
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毒毛花苷K |
0.25mg
稀释后缓慢静注 |
适用于急性心力衰竭 |
适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人
禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人
?中毒反应：
①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。
②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。
③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）
中毒的处理：
1、立即停用洋地黄；
2、停排钾利尿剂；
3、补充钾盐；
4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；
5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器
用药注意事项：
? ①严格遵医嘱用药；
②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察； ③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性； ④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化； ⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。保 健 指 导
1．疾病知识指导：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠。
2．饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。
3．生活指导
4．用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。
5．自我监护指导
6．定期门诊随访
三、心衰一般治疗和护理
（一）、去除诱发因素
（二）．监测体重
如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
（三）．调整生活方式
1．限钠： 对控制NYHAⅢ-Ⅳ及心衰患者有帮助。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。急性加重伴容量负荷过重的患者应＜2 g/d。
2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。
3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。
4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间，应规律地进行有氧运动。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下运动训练进行心脏康复治疗(Ⅰ类，B级) ，能改善症状、提高生活质量。
（四）．心理和精神治疗
压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。
（五）．避免使用的药物(Ⅲ类，C级)
下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。② 皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。
（六）氧气治疗
氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级) ，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
（七）用药指导
用药的适应证，禁忌证和须慎用的情况
应用方法，注意事项
（八）整体治疗
通过多学科管理方案：将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、专科护士、基层医师、护士、患者及其家人共同努力结合在一起，提高防治效果、改善预后，降低再次入院率。
四、治疗效果的评估
NYHA心功能分级
6min步行试验：<150m,150-450m,>450m
UCG
利钠肽测定
生活质量评估：SF-36,MLHFQ（明尼苏达心衰生活质量量表）
疾病进展的评估：症状，用药，住院治疗，死亡
预后评定：UCLA模型（BNP水平，心肺运动试验的耗氧峰值，NYHA，ACEI/ARB的应用），西雅图心衰模型，心衰生存评分
四、急性左心衰竭抢救护理配合
急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。
一般护理
1．体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。
2．氧疗 给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出
抢救配合
迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。
1．吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。
2．利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。
3．血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。
硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。
硝酸甘油的作用：
①降低心肌耗氧量→舒张小静脉使会心血量减少→前负荷减少。
②扩张小动脉→降低后负荷及射血阻力→降低耗氧量。
③增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动 脉和侧枝循环→血流重新分配。
不良反应：
面红、头痛、血压下降、乏力、连用2—3周可产生耐受性。
4．洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.4～0.8mg，2h后可酌情再给0.2～0.4mg。
5．氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。
五、社区心力衰竭患者常见问题及心力衰竭家庭护理
心力衰竭患者常见问题，除疾病本身进行性加重、患者经济状况外，再住院与患者院外的药物依从性、自我护理行为、饮食习惯、运动状况、知识水平等密切相关。做好心力衰竭患者社区家庭护理，措施如下三大任务
养成良好地的生活习惯（如按时吃药、改变饮食习惯、预防诱因、定期复查等） 完成日常活动 （如做家务、工作、社会交往等） 管理因患疾病带来的情绪变化（如愤怒、对未来的不确定感、对未来的期望和生活目标的变化、偶尔的情绪低落等（一）、去除诱发因素
各种感染（尤其是呼吸道感染）。肺梗死、心律失常（特别是AF并快速心室率）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐及过度补液等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
注意保暖，预防及控制感染； 严格控制饮食入量； 避免过度劳累； 避免精神刺激（二）、适当休息，合理运动
心衰患者日常活动要适量，保证7h/天休息，“动”“静”结合适当活动原则，如步行、静抿、腹式呼吸、放松疗法以不劳累为宜； 应用6min步行试验结果制定运动计划，当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快约20次/分，有心慌、气急、胸痛或胸闷时，应停止活动并休息（三）、体位
轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高脚底位休息； 当患者心衰症状加重时应立即采用半卧位或坐位休息； 当患者心衰症状急性加重时应采用端坐卧位同时双下肢下垂（四）、合理饮食
应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪； 少食多餐，饱餐可诱发或加重心衰； 禁烟、酒（五）、保持出入量平衡
人体生理需要量为1200～1500ml/天，应保持出入量大体平衡 液体潴留明显时，如：不能平卧、腿肿、体重增加>1.5kg，应严格限水，增加服用利尿剂 应学会记录每日出入量，将每天饮水量（包括牛奶，饮料，粥，汤水）和小便量分别记录 每天测量体重控制饮水的方法
找出喝水的杯子，做好标记 不口渴时不要喝水 如果嘴干，可以尝试含一块冰 避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物 要关注每天所吃食物、水果中的含水量如何记录每日的出入量
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日期 |
入量 |
出量 | |||
|
时间 |
食物 |
含水量 |
时间 |
小便、大便 | |
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2014.2.17 |
6:00 |
水 |
50ml |
6:15 |
尿100ml |
|
|
7:10 |
包子1个 |
35ml |
|
大便一次 |
|
|
|
粥一碗 |
440ml |
9:30 |
尿100ml |
|
|
8:25 |
香蕉一根 |
60ml |
...... |
...... |
|
|
..... |
...... |
|
|
|
|
|
以上已结算 | ||||
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|
16:30 |
鸡蛋一个 |
30ml |
16:00 |
尿200ml |
|
|
17:15 |
馄饨2两 |
300ml |
...... |
...... |
|
|
..... |
...... |
|
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营养食堂食物含水量表
|
食物 |
单位 |
含水ml |
食物 |
单位 |
含水ml |
|
米粥 |
1份(2两) |
440 |
包子(2个/两) |
1个 |
35 |
|
米饭 |
1碗(2两) |
140 |
水饺(6个/两) |
1个 |
12 |
|
汤面 |
1份(2两) |
350 |
煮鸡蛋 |
1个 |
30 |
|
肉末烂面 |
1份(2两) |
230 |
蒸蛋羹 |
1碗 |
150 |
|
麻酱面 |
1份(2两) |
150 |
鸡蛋汤 |
1份 |
220 |
|
打卤面 |
1份(2两) |
300 |
炒鸡蛋 |
1份 |
90 |
|
馄饨 |
1份(2两) |
300 |
炒青菜 |
1份 |
160 |
|
馒头 |
1个(1两) |
30 |
肉片炒青菜 |
1份 |
180 |
|
花卷 |
1个(1两) |
35 |
酱肉 |
3两 |
50 |
|
糖包 |
1个(1两) |
35 |
冲藕粉 |
1份 |
200 |
|
蜂糕 |
1个(1两) |
45 |
牛奶 |
1份 |
225 |
|
烙饼 |
1份(1两) |
30 |
豆浆 |
1份 |
225 |
各种水果含水量表
|
名称 |
重量(克) |
含水ml |
名称 |
重量(克) |
含水ml |
|
西瓜 |
100 |
79 |
黄瓜 |
100 |
83 |
|
甜瓜 |
100 |
66 |
苹果 |
100 |
68 |
|
番茄 |
100 |
90 |
梨 |
100 |
71 |
|
萝卜 |
100 |
73 |
葡萄 |
100 |
65 |
|
李子 |
100 |
68 |
桃 |
100 |
82 |
|
樱桃 |
100 |
67 |
杏 |
100 |
80 |
|
柿子 |
100 |
58 |
菠萝 |
100 |
86 |
|
香蕉 |
100 |
60 |
广柑 |
100 |
85 |
|
橘子 |
100 |
54 |
柚子 |
100 |
85 |
案例分析
某患者，男性，16岁，扩张型心肌病心衰加重住院治疗，住院期间医护人员限制其入量，患者常述口渴，其母亲在探视时偷给患儿喝水，多次被医护人员制止。一日，其母在探视时给患儿服食半个西瓜，后患者突发急性左心衰，抢救无效死亡。
分析：任何服食的食品均应记录入量，在心衰加重期间，应严格控制入量，避免服食含水量过多的水果及其他食物
（六）、盐的摄入
服用利尿药的患者，排尿多时，不要过度限盐； 当患者出现没有精神，血压低，食欲差等症状时，可能是由于钾盐或钠盐的摄入不足，应到医院检查电解质（七）、按时服药
将服药视为生活中的必需部分 严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物； 在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整。服药注意事项
利尿剂
需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质 准确记录出入量，每日测体重 服药时间尽量选择早晨 出现腿部抽搐提示电解质水平下降，及时就医 低钠：低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口干； 低钾：低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及心律失常； 出现低钾时应多食入含钾丰富的食物如桔子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜。ACEI
如果有剧烈干咳，及时就医 晨起感到头晕，最好现在床边坐几分钟后再起床 起床后10分钟仍感头晕或头晕已经影响正常行走，及时就医 出现过敏反应如眼睛发痒，脸、嘴唇或舌头肿胀，及时就医β-受体阻滞剂
体液潴留及心力衰竭恶化：应每日称体重，如有增加，应立即就医； 低血压：BP＜90/60mmHg应及时就医； 心动过缓：心率＜55次/分应及时就医。 地高辛
当出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时可能是地高辛中毒反应； 患者服用地高辛前应先自数心率，若心率<60次/分，或心律从规整变为不齐或从不齐变为规整，应警惕地高辛中毒。案例分析
某患者，男性，28岁，2007年诊断为扩张型心肌病，服用利尿剂、卡维地络、安体舒通等药物治疗，两年后，症状明显改善，心脏缩小到基本正常，LVEF恢复正常，患者自行停服药物，半年后，心衰症状加重，超声示心脏明显扩大，LVEF降至20％，经药物治疗后效果不佳，行心脏移植手术。
分析：心衰患者应坚持终生服药治疗，不得自行停药、改药、减少剂量
（八）、调整心理状态
良好的心理状态是治疗成功的开始，对待病情不能悲观，要乐观豁达，面对现实，泰然处之。主动参与，积极配合治疗是关键；家属提供情感支持，给予患者理解和关心
（九）、自我监测
监测症状：出现任何提示病情加重的症状，如气短、乏力、出汗、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫痰、倦怠、嗜睡、烦躁等，应及时就医 监测体重：体重增加是心衰加重最早出现的症状六、随访管理
一般性治疗：1-2月/次，基本状况和体检
重点随访：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液检查
动态监测：临床评估和利钠肽检测
建立慢性心力衰竭患者健康档案，对每一例入住医院诊断为慢性心力衰竭患者进行专项记录并实施：医院对患者入院48小时内进行一次住院期访视和健康教育；出院前48小时的改进性出院指导；出院前责任护士进行综合性护理评估制订个性化出院护理计划，个性化健康教育护理处方，通过双向转诊平台下传给社区护理人员，社区按照护理计划实施护理，医院在出院后2周内由双向转诊中心集中统一进行2次电话随访，社区护士在出院后第2天、3周对患者进行家庭随访，出院后2周、4周进行2次电话随访，以后的第2个月和第3个月改为每2周1次电话访问，6个月内每4周一次电话访问，医院组织家庭访视一次，期间需要对进行体检或是面对面指导的患者则通过双向转诊预约到专科门诊复诊。
七、 社区连续健康管理：
患者及家庭成员教育：发放健康教育手册、参加心衰教育课程、了解心衰症状和体征、掌握自我管理监测量表的记录方法以，知晓应避免的情况，如过度劳累、感冒等感染、擅自停药/加药等、合理饮食、戒烟、戒酒，知道需要就诊的病情变化及时就诊联系方法。
社区护士：社区卫生中心通过双向转诊平台，了解病情信息，建立心衰病历随访档案，按照连续护理处方，实施护理计划，社区护士参与专业培训、相关药物调整，指导生活方式、制定运动方案、心理指导。动态评估患者和记录患者的健康状况，早期识别和有效应对病情恶化的危险因素，与患者及家属实施家庭护理计划。
县医院：建立科学的管理体系，制订辖区范围的社区对慢性心力衰竭患者进行基双向转诊机制下医院--社区联动延伸护理模式管理技术规范、推广路线、质控方案，监督管理方案的实施。
浙公网安备 33102202000396号