慢性心力衰竭医院--社区联动延伸护理技术推广实施方案
2015年08月19日
三门人民医院
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一、准备阶段（2014年2月至2014年5月）：
（一）、成立技术推广小组，负责适宜技术推广应用的组织和总协调工作；
项目负责人：杨冬仙
技术指导：杨冬仙、许周云、张迎伟、俞娇鸯、叶亚琴
联络人：俞娇鸯
(二)、制订辖区范围的社区慢性心力衰竭的医院--社区联动延伸护理技术规范、推广路线、质控方案。
二、培训实施阶段（2014年6月-2015年6月）
1．对各级有关专业人员进行规范、标准、技术等内容的专题培训和考核。
2.培训对象：社区从事慢性病防治的医护人员，学员要求：
(1)从事慢病护理管理，熟悉慢性病预防和健康管理工作；
(2)可参与全程培训；
(3)可按要求组织开展慢性心力衰竭在基双向转诊机制下医院--社区联动延伸护理规范化管理工作。
3.培训要求：
(1)参加培训的人员不少于本单位应用该技术医务人员的 80%；
(2)相关医务人员通过培训能够熟练掌握该项适宜技术，能够开展和宣传此项工作，并能切实应用在慢性心力衰竭患者的日常护理及综合健康管理中。
4.培训内容：
⑴慢性心力衰竭的医院--社区联动延伸护理管理的概念、计划和实施方案介绍
⑵了解中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南；
⑶慢性心衰临床评估、心衰病因及合并情况的处理和护理
⑷慢性心衰的专科护理、家庭护理；急性心衰护理常规
⑸慢性心衰健康教育
5.参与项目的各社区卫生服务中心利用社区和门诊与县医院慢病管理、双向转诊中心平台积极开展“慢性心力衰竭的医院--社区联动延伸护理技术推广”技术的推广应用。
6．推广实施方法。
（1）提供我院心内科专科护理技术，免费向基层医院医务人员提供各种进修学校，专人带教，要求每家医院委派人员到我院心内科进修学习，重点是慢性心力衰竭的规范化诊治护理及社区化护理管理。
（2）定期派专科护士或护理专家下基层医院行查房、授课，解决基层医院的疑难问题。
（3建立慢性心力衰竭患者健康档案，对每一例入住医院诊断为慢性心力衰竭患者进行专项记录并实施：医院对患者入院48小时内进行一次住院期访视和健康教育；出院前48小时的改进性出院指导；出院前责任护士进行综合性护理评估制订个性化出院护理计划，个性化健康教育护理处方，通过双向转诊平台下传给社区护理人员，社区按照护理计划实施护理，医院在出院后2周内进行2次电话随访，社区护士在出院后第2天、3周对患者进行家庭随访，出院后2周、4周进行2次电话随访，以后的第2个月和第3个月改为每2周1次电话访问，6个月内每4周一次电话访问，医院组织家庭访视一次，期间需要对进行体检或是面对面指导的患者则通过双向转诊预约到专科门诊复诊。
（4）进行系统健康教育，通过双向转诊平台进行信息共享，根据个性化的出院护理计划，进行多形式健康教育，教会患者进行药物自我管理并准确记录在自我管理监测量表上，动态评估和记录患者的健康状况，早期识别和有效应对病情恶化的危险因素，通过双向转诊预约平台，对患者进行积极诊治并病情稳定后转回原医院继续随访管理。
（3）不定期委派高年资医护理人员下乡行义诊活动，健康教育，切实解决广大农村群众的问题。
三、中期评估提高阶段（2015 年7月 至 2015年12月）
收集该技术推广应用的资料、存在的问题、取得的经验、产生的影响，总结推广过程中出现的问题、取得的经验、产生的影响，进行综合评估，分析查找不足，提出整改及再培训及考核。不断提高相关人员该技术应用水平，力争达到最佳效果。
四、总结阶段（2016年9月至2016年12月）
1. 对技术推广前后慢性心力衰竭患者的对疾病的认识及自我护理水平、遵医行为、生活质量、再次入院率等相关数据和资料进行汇总整理。
2. 总结技术推广的经验，常态化的在各社区卫生服务中心工作中应用。
五、预期效果
通过基双向转诊机制下医院--社区联动延伸护理模式综合管理实施，该技术在社区推广使用后，加强慢性病社区护理管理队伍建设，提高专业人员慢性心力衰竭的专科护理技术水平和服务能力。以有效改善心力衰竭心功能等级，提高患者生活质量，降低再入院次率。完成相关论文、转化应用。
浙公网安备 33102202000396号