慢性心力衰竭进行医院--社区联动延伸护理管理
2015年08月19日
三门人民医院
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近年慢性心力衰竭的发病率及死亡率仍较高，我国心力衰竭治疗模式主要针对急性期住院的患者，缺乏对出院后慢性稳定患者的连续健康管理，患者对心力衰竭诱发因素、活动方式、摄盐要求、就医指征的认知水平低，对心衰治疗药物知识了解少，导致心衰急性发作，严重影响预后。建立基双向转诊机制下医院--社区联动延伸护理模式对慢性心力衰竭患者进行连续健康管理，增强患者院外药物治疗依从行为和自我护理行为，延缓心衰的进展，提高患者生活质量，降低再次返院次率具有重要意义
一、质量控制目标
1．加强慢性病社区管理队伍建设，提高专业人员慢性心力衰竭诊治规范技术水平和专科护理服务能力。
2．通过医院--社区联动延伸护理管理，建立健全连续健康档案，对患者进行长期生活方式和心理干预，以药物为基础，非药物治疗为辅，教会患者进行药物自我管理，自我动态监测记录，增强患者自我管理能力，达到延缓心衰的进程，提高患者生活质量，降低再入院率。
二、质量控制组织与分工
1.成立了基地负责人牵头的卫生适宜技术项目推广专家指导小组，对全县各基层医院推广技术进行指导；基地办公室负责对技术推广应用进行组织、督查、考核及验收，保证培训效果，以增强我县慢性病基层卫生适宜技术的引进、消化、吸收和示范辐射能力，并最终达到省级技术推广示范基地建设要求。
2. 慢性心力衰竭患者应用基双向转诊机制下医院—社区联动延伸护理模式管理，慢性病适宜技术推广项目组成立专门的项目推广小组，由我院杨冬仙主任护师任项目负责人，许周云副院长，张迎伟副主任，俞娇鸯副主任，叶亚琴主管护师为专家组成员，项目推广小组具体负责所承担项目的技术培训、带教、指导、质量控制及督促推广资料的收集、整理、信息录入。
3、各家基层医院按要求派牵头组织专业人员参与项目培训、落实所培训项目的技术应用工作，各项技术使用后按要求进行专项登记，组织慢性心衰患者参加各种健康培训教育，并做好宣教工作。
三、质量控制
(一)加强培训
各项工作的师资、以及推广应用护理人员须经培训合格方可上岗。
（二）质控指标
1.工作指标
（1）培训医护人员数/项目地区、培训场次
（2）各社区心衰患者双向转诊建档、随访、规范管理率
2.效果和满意度指标
（1）基层医院培训覆盖率达到100%
（2）医护人员培训合格率＝接受培训的医务人员中考核合格人数/接受培训医务人员总人数×100%，达到100%
（3）医护人员培训满意度90%以上
（4）心衰患者自我管理监测达标率95%以上
（5）慢性心力衰竭患者对早期识别和有效应对病情恶化的危险因素以及药物治疗依从达标率在95%以上
（6）心衰患者再次入院率下降50%
3.设计调查表和质量督查表，建立督查计划，对适宜技术推广后的社区服务中心的效益和病人的护理及健康管理规范情况进行评价。对慢性心力衰竭的医院社区联动延伸护理管理慢性病适宜技术使用开展质量考核、应用效果自评及持续改进，形成基层卫生适宜技术应用绩效评价报告。
4．由县卫生局对慢性病基地建设情况及项目推广应用情况进行考核；迎接浙江省卫生厅的验收评估。
浙公网安备 33102202000396号