据有关部门调查显示，在医患纠纷中，有1/4案例都是因为病历书写不当而引起的。病历是属于具有法律效力的特殊医疗文书，也是患者和医院之间产生纠纷时的主要“证据”。因此病历对于医院和患者都非常重要。而年轻医生在书写病历时，又容易因经验不足或医疗水平不高而产生遗漏，如没有全面询问病史，用药禁忌，导致出现一些医疗疏忽，引发医患纠纷等等。故此，吴晓峰科长在新员工岗前培训中的住院医师规范化培训中着重讲解了病历书写及病案监控。

     吴科长着重讲了关于主诉，现病史，既往史，个人史，月经及婚育史，家族史，病程记录，体格检查等的重要性以及我们年轻医生容易犯的一些错误。由于现在医院工作强度大，每天进出院的病人很多，所以书写病历的责任往往就落在了年轻医生的头上，以至于出现很多人病历书写不认真，甚至自己“闭门造车”。这就给医患纠纷的产生提供了土壤。病程记录是病历书写中不可或缺的一部分，也是吴科长最关注的一部分。吴科长说“病程记录的好坏就代表了一份病历的好坏”。因为医疗鉴定机构都是通过日常病程记录了解患者住院期间的动态变化，所以，通过一份病程记录我们就可以看出一个医生的水平。很多同事自认为自己目前的水平不错，所以不愿意再从事书写病历，吴科长在课上分析了该心理并指出不足之处。的确，当我们从事医疗工作一段时间后，无论我们的阅历以及工作经验都有了一定的进步，但是，事实上，“病人”是一个很复杂的过程，对于一种疾病也绝对不是1+1=2这么简单。而当我们书写病历的时候，我们就可以发现自己所存在的不足，可以去加以弥补，而不书写病历，那我们就不可能进步。

     通过本次学习，让我们新员工明白了书写病历的重要性，也明白了为什么要让年轻医生承担起书写病历的责任，明白了我们面对的是鲜活的生命，而我们书写的也不仅仅是一个个苍白的文字，而是对于一个病人疾病的描述及其发展、预后这样一个过程，是对病人的一种尊重，也是对自己所从事工作的尊重。

（陈强）