慢阻肺诊治规范及社区综合管理质量控制方案
2015年08月19日
三门人民医院
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慢阻肺（COPD）患病率高，负担重，目前防治重点放在重度以上慢阻肺患者，在早期预防方面非常欠缺，社区基层医院防治疾病优势没有充分发挥，防治效果并不理想。为此将防治手段前移，开展社区早期综合干预防治，从治已病向治未病和早治病的观念和行为转变，联合管理慢性病人及终末期病人，减少慢阻肺危险因素暴露率、控制症状、降低恶化风险。
一、质量控制目标
1．加强慢性病社区管理队伍建设，提高专业人员慢阻肺诊治规范技术水平和服务能力。2．通过社区综合管理实施，提高知晓率、诊断率、控制率，以及依从性、脱离危险因素、防治急性加重和并发症，指导患者接受康复训练和营养治疗，提高患者生活质量，延长生命。
二、质量控制组织与分工
1.成立了基地负责人牵头的卫生适宜技术项目推广专家指导小组，对全县各基层医院推广技术进行指导；基地办公办公室负责对技术推广应用进行组织、督查、考核及验收，保证培训效果，以增强我县慢性病基层卫生适宜技术的引进、消化、吸收和示范辐射能力，并最终达到省级技术推广示范基地建设要求。
2.慢阻肺诊治规范及社区综合管理慢性病适宜技术推广项目组成立专门的项目推广小组，由我院呼吸内科叶军辉主任任项目负责人，余贤广副主任医师、徐梯主治医师，罗武军主治医师、费文晟主治医师为专家组成员，项目推广小组组具体负责所承担项目的技术培训、带教、指导、质量控制及督促推广资料的收集、整理、信息录入。
3、各家基层医院按要求派牵头组织专业人员参与项目培训、落实所培训项目的技术应用工作，各项技术使用后按要求进行专项登记，组织慢阻肺加各种健康培训教育，并做好宣教工作。
三、工作内容
（一） 举办慢阻肺诊治社区综合管理技术培训班
1、培训对象：
社区从事慢性病防治的医护人员，学员要求：
(1)从事慢病管理管理，熟悉慢性病预防和控制工作；
(2)可参与全程培训；
(3)可按要求组织开展慢阻肺患者分级管理工作。
2、培训内容：
⑴慢阻肺诊断与治疗；
⑵慢阻肺社区综合防治工作方案；
每个基地按照中华医学会编著的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》结合新进展，每年开展1-2次参与式培训及考核。
3、培训评价：在培训后完成相应的评估问卷，由医护人员独立完成。
（二）规范开展社区综合管理技术
1.加强医防整合，规范慢阻肺患者管理。充分发挥医防整合的优势，加强患者规范用药和行为干预指导，实施患者分级管理和动态管理，定期开展管理效果评估，提高患者规范管理率和控制率。
1)社区人群进行卫生宣教；（义诊、戒烟、减少职业粉尘接触、减少生物燃料应用及污染空气吸入）
2)对高危人群指导社区进行卫生宣教、建档管理、咨询指导戒烟等在内的干预措施，定期电话随访跟踪，开展咨询联谊活动，并给予心理社会支持，鼓励高危人群改变不良行为习惯、脱离慢阻肺患病危险因素。
3)对慢阻肺患者，除开展上述干预措施外，还指导患者接受康复训练和营养治疗，并对合适的患者给予规范药物治疗1年。
2、提供我院呼吸科技术，免费向基层医院医务人员提供各种进修，专人带教，要求每家医院委派人员到我院呼吸内科进修学习，重点是慢阻肺规范化诊治及社区综合管理。
3、定期派主治职称以上下基层医院行查房、授课，解决基层医院的疑难问题。
4、不定期委派高年资医师下乡行义诊活动，切实解决广大农村群众的问题。
5、对可疑及复查病人安排肺功能检测，转诊来的患者积极诊治，病情稳定后转回原医院继续随访管理。
四、控制
(一)加强培训
各项工作的师资、以及推广应用医师须经培训合格方可上岗。
（二）质控指标
1.工作指标
（1）培训医护人员数/项目地区、培训场次
（2）慢阻肺患者发现归档率、脱离危险因素（戒烟）率、规范管理率
2.效果和满意度指标
（1）基层医院培训覆盖率达到100%
（2）医护人员培训合格率＝接受培训的医务人员中考核合格人数/接受培训医务人员总人数×100%，达到100%
（3）医护人员培训满意度90%以上
（4）慢阻肺患者发现的归档率达到80%
（5）慢阻肺患者的管理率达到70%
（6）慢阻肺患者的戒烟率达到70%
（7）转诊有症状病人肺功能检测率90%
3. 设计调查表和质量督查表，建立督查计划，对适宜技术推广后的社区服务中心的效益和病人的医疗规范情况进行评价。对慢阻肺诊治规范及社区综合管理慢性病适宜技术使用开展质量考核、应用效果自评及持续改进，形成基层卫生适宜技术应用绩效评价报告。
4．由县卫生局对慢性病基地建设情况及项目推广应用情况进行考核；迎接浙江省卫生厅的验收评估。
浙公网安备 33102202000396号