“ 2型糖尿病规范化诊断治疗 ”技术规范
2015年08月18日
三门人民医院
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一、糖尿病诊断
1.糖代谢状态（WHO 1999）
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糖代谢分类
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静脉血浆葡萄糖（mmol/L） |
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空腹血糖（FPG） 葡萄糖负荷后2小时血糖
（2hPPG） | |
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正常血糖（NGR） <6.1 <7.8
空腹血糖受损（IFG） 6.1-<7.0 <7.8
糖耐量减低（IGT） <7.0 7.8-<11.1
糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 | |
IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
2.糖尿病诊断标准 我国采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准,指静脉血浆葡萄糖（mmol/l）
1）典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测 ≥11.1mmol/l或加上
2）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/l或加上
3）葡萄糖负荷后，2 小时血糖（2hPG ）≥11.1mmol/l
无糖尿病症状者，需改日重复检查。
注：空腹状态指至少8 小时未进食；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。葡萄糖负荷后2 小时血糖指OGTT负荷后2 小时血糖。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态 。
3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法
1）晨7-9时开始,受试者空腹（8-10 小时）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童则予1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），在5 min之内服完。
2）从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。
3）试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。
4）血标本应尽早送检。
5）试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。
6）试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天。
4.糖尿病的病因学分类(WHO，1999年) 共分4大类
1）1型糖尿病
2）2型糖尿病
3）其他特殊类型糖尿病
4）妊娠糖尿病（GDM）
5.如何区别1型和2型糖尿病
血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。
1 型糖尿病具有以下特点： a.发病年龄通常小于 30 岁；b.起病迅速;c.中度至重度的临床症状；d.明显体重减轻；e.体型消瘦；f.常有酮尿或酮症酸中毒；g.空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺如；h.出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原 2 抗体（IA-2A）等。
年轻糖尿病患者的分类尤为困难，如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。
6.儿童和青少年2 型糖尿病
儿童多见1型糖尿病，但儿童和青少年2型糖尿病的发病率正在不断增加，大多数2型糖尿病患者肥胖，起病隐匿，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症，而需要暂时性胰岛素治疗。
青少年1型和 2型糖尿病的鉴别要点
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鉴别点 1型糖尿病 2型糖尿病 |
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起病 急性起病，症状明显 缓慢起病，症状不明显
临床特点 体重下降、多尿、烦渴 肥胖、较强的2型糖尿病家族
多饮 有高发病率种群、 黑棘皮病、多囊卵巢综合征
酮症 常见 通常没有
C肽 低/缺乏 正常/升高
抗体
ICA 阳性 阴性
GAD 阳性 阴性
IA-2A 阳性 阴性
治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素
相关的
自身免疫性病 并存几率高 并存几率低 |
7.糖尿病筛查
1)高危人群的糖尿病筛查：
成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（>18 岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：
a.年龄≥40 岁； b.有糖调节受损史； c. 超重（体重指数≥24kg/m2）或肥胖（体重指数≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；d.静坐生活方式； e.一级亲属中有 2 型糖尿病家族史； f.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女； g.高血压 [收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.133Pa）]，或正在接受降压治疗； h.血脂异常 [高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）]，或正在接受调脂治疗； i.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者； j.有一过性类固醇糖尿病病史者； k.多囊卵巢综合征（PC0S）患者；l.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
在上述各项中，糖调节受损是最重要的 2 型糖尿病高危人群。
儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18 岁）中，超重（体重指数> 相应年龄值、性别的第 85 百分位）或肥胖（体重指数> 相应年龄、性别的第 95 百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
a.一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史； b.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征）； c.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。
2)糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。
3)糖尿病筛查的方法：空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖）。
4)糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。
5)普通人群的糖尿病筛查：对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。
二、糖尿病的教育和管理
1.基本原则及目标
限于目前医学水平，糖尿病仍是一种终身性疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。
2.糖尿病教育的内容
(1)糖尿病的自然进程
(2)糖尿病的临床表现
(3)糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症
(4)个体化的治疗目标
(5)个体化的生活方式干预措施和饮食计划
(6)规律运动和运动处方
(7)饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术
(8)自我血糖监测（SMBG）和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施
(9)SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧
(10)口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧
(11)特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）
(12)糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
(11)糖尿病患者的社会心理适应
三、糖尿病初诊和随诊简要方案
1.初诊
1）为确定个体化的治疗目标，初诊时要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。
体格检查：身高、体重、计算体重指数、腰围、血压和足背动脉搏动。
化验检查：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿常规、肝功能、肾功能。1 型糖尿病、血脂异常和年龄 >50 岁的妇女测定血清促甲状腺激素。
特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白和尿肌酐。
2）制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。
2.随诊
查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。
临床监测方案
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监测项目 初访 随访 每季度随访 年随访 |
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体重/身高 √ √ √ √
腰围 √ √
血压 √ √ √ √
空腹/餐后血糖 √ √ √ √
糖化血红蛋白 √ √ √
尿常规 √ √ √ √
血脂 √ √
尿白蛋白/尿肌酐a √ √
肌酐/尿素氮 √ √
肝功能 √ √
促甲状腺素 √ √
心电图 √ √
眼：视力及眼底 √ √ √
足：
足背动脉搏动 √ √ √
神经病变的相关检查 √ √ √ |
注：a在条件允许的情况下进行
四、2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。对 2 型糖尿病科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
1.2 型糖尿病综合控制目标
2型糖尿病的综合控制目标
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指标 目标值 |
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血糖（mmol/L）*
空 腹 4.4–7.0 mmol/L (79–126 mg/dl)
非空腹 <10.0 mmol/L (180 mg/dl)
HbA1C（%） <7.0
血压（mmHg） <140/80
TC （mmol/l） <4.5
TG（mmol/l） <1.5 (132mg/dl)
HDL-C（mmol/l） 男 性 >1.0 (40mg/dl)
女 性 >1.3 (50mg/dl)
TG（mmol/l） <1.5 (132mg/dl)
LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 <2.6 (100mg/dl)
合并冠心病 <1.8 (70mg/dl)
体重指数(BMI，kg/m2) <24
尿白蛋白/肌酐比值 男 性 <2.5 (22mg/g)
(mg/mmol) 女 性 <3.5 (31mg/g)
尿白蛋白排泄率 <20μg/min (30mg/d)
主动有氧活动（分钟/周） ≥150 |
注：*毛细血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯
制定 2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 <7%。更严格的 HbA1c 控制目标（如 <6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的 HbA1c 目标（如 <8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。
在治疗调整中，可将 HbAlc≥7% 作为 2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。
2.2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α- 糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮（TZDs）（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日 1 次基础胰岛素或每日 1～2 次预混胰岛素）或采用 3 种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
五、 2 型糖尿病的医学营养治疗
1.医学营养治疗的目标
a.维持合理体重：超重 / 肥胖患者减重的目标是 3～6 个月减轻体重的 5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。
b.提供均衡营养的膳食。
c.达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。
d.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
f.减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。
2.三大营养物质每日所提供的热能在总热量中所占的百分比
碳水化合物50-60%,脂肪≤30%,蛋白质占10％～15％。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄人量宜限制在每日每千克体重 0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质人量每日每千克体重 0.6g，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α- 酮酸制剂。
3.饮酒
不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过 25g（15g 酒精相当于 450ml 啤酒、150ml 葡萄酒或 50ml 低度白酒）。每周不超过 2 次。
4.膳食纤维
豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g 纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄人对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄人量，即14g/1000kcal。
5.盐
食盐摄人量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。
同时应限制摄人含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。
六、2 型糖尿病的运动治疗
2 型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：
1.运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。
2.空腹血糖 >16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
3.成年糖尿病患者每周至少 150分（如每周运动5天，每次 30分）中等强度（50%～70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。
中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。
4.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。
5.记录运动日记，有助于提升运动依从性。
6.运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。
五、戒烟
吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。
六、高血糖的药物治疗
1.口服降糖药物
1)二甲双胍：主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。主要副作用为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。疗效不受体重的影响。禁用于肾功能不全 [血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性 >123.8μmol/L（1.4mg/dl）或 GFR<45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
2)磺脲类药物：属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。。
3)噻唑烷二酮类药物：主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是常见副作用，这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。有心力衰竭 [纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上}、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。
4)格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常见副作用是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。可以在肾功能不全的患者中使用。
5)α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不增加体重，并且有使体重下降的趋势，常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。合用α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
6)二肽基肽酶-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。单独使用不增加低血糖发生的风险。对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量。
常用降糖药（不包括胰岛素）
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化学名 每片(支)剂量(mg) 剂量范围(mg/d) 作用时间(h) 半衰期(h) |
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格列本脲 2.5 2.5～15.0 16～24 10～16
格列吡嗪 5 2.5～30.0 8～12 2～4
格列吡嗪控释片 5 5～20 6～12 (最大血药浓度) 2～5(末次血药后)
格列齐特 80 80～320 10～20 6～12
格列齐特缓释片 30 30～120 12～20
格列喹酮 30 30～180 8 1.5
格列美脲 1，2 1～8 24 5
消渴丸(含格列本脲) 0.25mg格列本脲 5～30粒（含1.25～
/粒 7.5mg格列本脲）
二甲双胍 250、500、850 500～2000 5～6 1.5～1.8
二甲双胍缓释片 500 500～2000 8 6.2
阿卡波糖 50 100～300
伏格列波糖 0.2 0.2～0.9
米格列醇 50 100～300
瑞格列奈 0.5、1、2 1～16 4～6 1
那格列奈 120 120～360 1.3
米格列奈钙片 10 30～60 0.23～0.28(峰浓度时间) 1.2
罗格列酮 4 4～8 3～4
二甲双胍+罗格列酮 500/2
吡格列酮 15 15～45 2(达峰时间) 3～7
西格列汀 100 100 24 12.4
沙格列汀 5 5 24 2.5
维格列汀 50 100 24 2
利格列汀 5 5 1.5（达峰时间） 12
阿格列汀 25 25 1～2（达峰时间） 21
艾塞那肽 0.3/1.2ml 0.01～0.02 10 2.4
0.6/2.4ml 0.01～0.02 10 2.4
利拉鲁肽 18mg/3ml 0.6～1.8 24 13 |
2.胰岛素治疗
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
胰岛素种类：1)根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。2)根据作用特点的差异，可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。
1)起始胰岛素治疗
(1)胰岛素的起始治疗注意事项
a.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。
b.新发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。
c.新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。
d.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbAlc>7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。
e.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
f.根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
(2)胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
a.基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。
b.使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为 0.2U/(kg?d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5天调整 1次，根据血糖水平每次调整 1～4U直至空腹血糖。
c.如3个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
(3)起始治疗中预混胰岛素的使用
a.预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日 1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
b.每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg?d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5 天调整 1次,根据血糖水平每次调整 1～4U直至空腹血糖达标。
c.每日 2 次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.2～0.4 U/(kg?d)，按 1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4U，直到血糖达标。
d.1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用1型糖尿病的长期血糖控制。
(4)短期胰岛素强化治疗方案
对于 HbAlc>9.0% 或空腹血糖>11.1mmol/L 的新诊断 2 型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在 2 周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖 3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbAlc达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础 - 餐时胰岛素治疗方案 [多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）] 或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。
a.多次皮下注射胰岛素：基础 + 餐时胰岛素每日 1～3 次注射。血糖监测方案需每周至少 3 天，每天 3～4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4U，直到血糖达标。
b.每日 2～3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日 2 次，预混胰岛素类似物每日2～3 次）：血糖监测方案需每周至少3天，每天 3～4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U,直到血糖达标。
c.CSII：血糖监测方案需每周至少 3 天，每天 5～7 点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如 3 个月）随访监测；当血糖再次升高，即:空腹血糖 >7.0mmol/L 或餐后 2小时血糖 >10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。
2）胰岛素的强化治疗方案
（1）多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时 + 基础胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下。
a.餐时 + 基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每 3～5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4U，直至血糖达标。开始使用餐时 + 基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。
b.每日 3 次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 3～5 天调整 1次，直到血糖达标。
c.持续皮下注射胰岛素（CSII）：需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII 给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
3)特殊情况下胰岛素的应用
(1)初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。在血糖水平较高的初发 2 型糖尿病患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。
(2)围手术期
(3)感染
(4)妊娠
常用胰岛素及其作用特点
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胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 |
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短效胰岛素（RI） 15～60min 2～4h 5～8h
速效胰岛素类似物
（门冬胰岛素） 10～15min 1～2h 4～6h
速效胰岛素类似物
（赖脯胰岛素） 10～15min 1.0～1.5h 4～5h
中效胰岛素（NPH） 2.5～3h 5～7h 13～16h
长效胰岛素（PZI） 3～4h 8～10h 长达20h
长效胰岛素类似物
(甘精胰岛素) 2～3h 无峰 长达30h
长效胰岛素类似物
（地特胰岛素） 3～4h 3～14h 长达24h
预混胰岛素
（HI 30R, HI70/30） 0.5h 2～12h 14～24h
预混胰岛素（50R） 0.5h 2～3h 10～24h
预混胰岛素类似物
(预混门冬胰岛素30) 10～20min 1～4h 14～24h
预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素25) 15min 30～70min 16～24h
预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素50) 15min 30～70min 16～24h |
七、糖尿病心脑血管疾病防治
糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加 2~4 倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心、脑血管疾病发生风险增加相关。糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险素。
八、低血糖
糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。
1.低血糖的诊断标准
对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖 <2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L 就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。
2.可引起低血糖的降糖药物
胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、α- 糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。应用 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小。
3.低血糖的临床表现
与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关，因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。
4.低血糖分类
1）严重低血糖：需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。
2）症状性低血糖：血糖≤3.9mmd/L，且有低血糖症状。
3）无症状性低血糖：血糖≤3.9mmd/L，但无低血糖症状。
此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应及时处理。
5．低血糖的可能诱因和预防对策
1）胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。
2）未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。
3）运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄人。
4）酒精摄人，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
5）严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。
6）使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。
7）糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。
6．低血糖的治疗
九、糖尿病患者的双向转诊
1.转诊目的
糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。
2.转诊对象
1)转往上级医院
(1)初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
(2)儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
(3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
(4)糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7 mmol／L伴或不伴有意识障碍(确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。
(5)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。
(6)血糖、血压和/或血脂不达标者：
a.血糖(FPG、餐后2 h血糖或 HbAIc)控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后HbAlc>8.0％者；
b.血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压>140／80 mm Hg；
c.血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C>2.6 mmoL／L。
(7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
(8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)
(9)血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
(10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
2)转往基层医疗卫生机构
（1）初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：
a.血糖达标：HbAlc<7.0％；空腹血糖<7.0 mmol／L；餐后2 h血糖<10.0 mmoL／L；
b.血压达标：<140／80 mm Hg；
c.血脂达标：LDL-C<2.6 mmol／L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
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