| (因价格浮动，仅做参考，以实际为准) |
| 序号 | 医保材料收费名称 | 计价单位 | 价格 | 费用等级名称 |
| 801 | 生物型髋臼杯系统1217-20-044 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 802 | 生物型髋臼杯系统1217-20-046 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 803 | 生物型髋臼杯系统1217-20-052髋臼杯52mm | 个 | 908.00 | 乙 |
| 804 | 生物型髋臼杯系统1217-22-048 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 805 | 生物型髋臼杯系统1217-22-050 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 806 | 生物型髋臼杯系统1217-22-052 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 807 | 生物型髋臼杯系统1217-22-054 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 808 | 生物型髋臼杯系统1217-22-056 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 809 | 生物型髋臼杯系统1217-22-058 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 810 | 生物型髋臼杯系统1217-22-060 | 个 | 710.00 | 乙 |
| 811 | 十二指肠覆膜支架（进）ENDO-FLEX | 个 | 12330.03 | 乙 |
| 812 | 手术膜 | 片 | 297.55 | 丙 |
| 813 | 输尿管导引鞘（31分类IVX-UA-1235） | 根 | 1300.00 | 乙 |
| 814 | 输尿管导引鞘（31分类IVX-UA-1245） | 根 | 1300.00 | 乙 |
| 815 | 输尿管改道术支架（31进口各种型号） | 根 | 645.43 | 乙 |
| 816 | 输尿管扩张球囊导管（31分类） | 套 | 6200.00 | 乙 |
| 817 | 输尿管支架（31分类）(进口） | 根 | 4942.18 | 乙 |
| 818 | 输尿管支架（787626）31分类 | 根 | 2207.45 | 乙 |
| 819 | 输尿管支架（进口）31 | 只 | 2823.40 | 乙 |
| 820 | 栓塞保护器(介入用）(进口） | 套 | 14100.00 | 乙 |
浙公网安备 33102202000396号